缺血性脑卒中的诊治指引解读.ppt

动脉夹层的模式图 头颈动脉夹层的分类 颈部动脉夹层（CAD）占首次脑梗死病因的2.5%。 根据动脉夹层发生的部位不同， CAD可分为颈动脉夹层（ICAD)和椎动脉夹层（VAD)。 ICAD较VAD发病率高。 头颈动脉夹层流行病学特点 美国及法国以社区为基础进行的研究发现，自发性颈动脉夹层（ICAD) 的年发病率约为2.5-3/100000；自发性椎动脉夹层（VAD)的年发病率1-1.5/100000。 尽管自发性颈动脉及椎动脉夹层仅占所有缺血性卒中病因的2.5%；但却是青年及中年缺血性卒中患者的重要病因，约占所有青年及中年缺血性卒中病因的10%-25%。 包括儿童在内的各年龄组患者均可发生自发性颈动脉及椎动脉夹层，但发病年龄的高峰位于50岁-60岁。 颈动脉夹层（ICAD） 典型临床表现： 头颈部疼痛（一侧头、面、颈部疼痛）； Horner综合征（不完全性Horner综合征，眼交感神经麻痹）； 脑缺血（数小时或数天后出现脑缺血或视网膜缺血）； 至少1/3的颈动脉夹层患者会出现上述经典的三联症； 但当只出现上述三联症中的任何两个症状时，高度提示颈动脉夹层的诊断。 颈动脉夹层（ICAD） 影像学表现 动脉不规则狭窄是最常见的动脉造影表现，严重时呈“线样征”，起始于颈动脉窦远端的渐进性阻塞是特异性较差的表现，但可见于20％的病例。 MRI:偏心性狭窄的管腔，及其相邻的半月状高信号（新月征）,MRI诊断动脉夹层的敏感性为84％，特异性为99％，而MRA的敏感性为95％。特异性为99％。 CT：检测颈内动脉夹层方面具有较高灵敏性和特异性。 颈内动脉颅内段与大脑中动脉夹层不常见于报道，由于这些动脉夹层缺乏特异性血管造影和非侵袭性影像的表现，对病理诊断的依赖导致其未被认识，尤其在一些非致死性病例。 发病年龄较颈部颈动脉夹层低，半数的病人在16岁以下。 几乎所有的病例均有同侧头痛，通常很严重，随即或同时发生神经功能缺失，在数日内进展，多发生严重的卒中。 痫性发作或晕厥可以是首发症状，半数病人有早期意识改变，1/5病人发生蛛网膜下腔出血。 1/4的病例其颅内动脉夹层与发病前的剧烈体力活动或轻微外伤有关。颈内动脉颅内段或大脑中动脉主干是好发部位，约占3/4病例。由于此部位在头部加速-减速运动时容易受到切力的损伤。 动脉血管造影显示非特异性狭窄或阻塞，但动脉不规则、扇贝样狭窄、串珠样或继发于不规则渐进性的阻塞，有时也提示动脉夹层。双腔现象不常见，但对动脉夹层的诊断具有特异性。 蛛网膜下腔出血、颅内动脉狭窄和起源于非分叉部位动脉瘤同时出现高度提示颅内颈动脉夹层。 椎动脉夹层（VAD) 典型表现： 颈后部疼痛、或头后部疼痛，随后出现后循环缺血（脑干缺血或梗死）； 但与颈动脉夹层相比，椎动脉夹层患者的首发症状常不明显、且常被误认为是颈部骨骼肌的自发性疼痛。 （VAD有较高的死亡率和致残率） 椎动脉夹层（VAD) 椎动脉（颈段）夹层： 特点是突然发病的疼痛，常较严重，位于颈部或头部，通常为枕部；继而发生即刻的、延迟的或进行性的缺血症状，几乎所有病例均存在脑缺血。 近4/5病程早期有延迟性或进展性梗死，最常见的表现是部分性或完全性延髓外侧综合症。见于1/3的病例。小脑卒中是另一个最常见的症状，伴有枕叶、桥脑和中脑梗死。 血管造影：典型表现不规则渐进性血管狭窄或闭塞和相伴的夹层动脉瘤。双腔或内膜瓣不常见。MRI和超声检测椎动脉夹层不如颈内动脉夹层敏感，特征性表现为血管壁内新月状高信号。 椎动脉夹层（VAD) 椎动脉（颅内段）夹层： 原发性基底动脉夹层少见； 基底动脉夹层首发症状常为脑干缺血，1/3病人表现为脑干或小脑梗死，头痛也是突出症状； 频繁发生的蛛网膜下腔出血，1/10病人既有蛛网膜下腔出血又有脑梗死； 动脉夹层最常见部位在小脑后下动脉起源处或附近。 推荐意见： （l） 血糖超过11.1 mmol/L时给予胰岛素治疗; （2）血糖低于2.8 mmol/L时给予10%~20%葡 萄糖口服或注射治疗。 对于合并阵发性（间歇性）或永久性房颤的缺血性卒中或TIA患者，建议使用维生素K拮抗剂进行抗凝治疗（INR的目标值为2.5；范围2.0-3.0）（Ⅰ类；A级证据）。 对于不能服用口服抗凝药的患者，建议单用阿司匹林（Ⅰ类；A级证据）。氯吡格雷联合阿司匹林的出血风险与华法林相似，因此不推荐该联合方案用于有华法林出血禁忌证的患者（Ⅲ类；B级证据）。（新建议） 对于卒中发生风险高（3个月内发生卒中或TIA， CHADS 2评分为5-6分，使用机械瓣膜或有风湿性瓣膜病），需要暂时中断口服抗凝药物的房颤患者，皮下注射低分子量肝素（LMWH）作为过渡治疗是合理的（Ⅱa类；C级证据）。（新建议） 根据TOAST分型，卒中可以分为出血性卒