怀宁县基本医疗保险慢性病门诊补助待遇申请表.doc

怀宁县基本医疗保险慢性病门诊补助待遇申请表 编号： 填 写 参保人员 医疗保险编号： 姓名： 性别： 出生年月： 家庭住址： 联系电话： 可 申 报 病 种 □高血压（极高危） □心脏疾病（冠心病 慢性肺源性心脏病 慢性心功能不全） □脑出血及脑梗塞恢复期（限1年）□冠心病支架植入术后两年内（限2年） □糖尿病 □甲亢（限3年） □帕金森氏病（帕金森氏综合症） □支气管哮喘 □慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿 □结核病（需抗结核化学药物治疗，限2年） □类风湿性关节炎 □干燥综合症 □硬皮病 □强直型脊柱炎 □系统性红斑狼疮 □结节性多动脉炎 □精神疾病（精神分裂症 情感性精神障碍 神经症） □癫痫 □肝豆状核变性 □运动神经元疾病 □重症肌无力 □股骨头坏死 □克罗恩病 □溃疡性结肠炎 □慢性活动性肝炎 □肝硬化失代偿期 □前列腺增生 □中枢性尿崩症 □恶性肿瘤的延续治疗（非放化疗） □原发性血小板减少性紫癜 □骨髓异常增生综合症 □再生障碍性贫血 □血友病 □慢性肾小球肾炎 □肾病综合症 □肺栓塞抗凝治疗 □慢性肾功能不全失代偿期 □慢性肾功能不全衰竭期 □慢性肾功能不全尿毒症期 □白血病 □恶性肿瘤放化疗（限2年） □乳腺癌内分泌治疗（限5年） □前列腺癌内分泌治疗（限5年） □组织器官移植术后抗排异治疗（移植手术时间： 年 月） 县医疗保险专家委员会鉴定意见 同意申报病种名称： 审核专家签名： 年 月 日 县医保中心审批意见 年 月 日 温馨提示：此表为双面打印，填表前请仔细阅读表背面的《申报须知》。 申 报 须 知 一、怀宁县基本医疗保险参保人员，患有“可申报病种”一栏中所列出的疾病时，可填写此表申请慢性病门诊补助待遇。 二、填写字迹需端正、清晰，所填内容需真实、完整。 三、参保人员需在想申报病种前的□处打√。 四、申报时参保人员需携带《医疗保险就诊证》、《怀宁县基本医疗保险慢性病门诊补助待遇申请表》及真实有效的临床资料。 五、临床资料包括以下内容：1.诊断依据，二级甲等及以上定点医疗机构确诊此病的原始病历（住院诊疗的首先提供住院病历）、化验单、检查报告单等。2.既往治疗情况，既往治疗此病的原始病历、化验单、检查报告单等。3.目前情况及下一步的治疗方案，近期治疗此病的原始病历、化验单、检查报告单等。门诊资料须原件，住院资料可提供复印件，但须就诊医院盖章后方可有效。 六、参保人员一经申报，无论通过与否，本表均留医保中心存档。 七、城镇职工(居民)医疗保险慢性病申报地点为县医保中心服务大厅窗口，受理时间为每年的12月份和6月份的工作日。此表可在各乡镇社会保障所或县内二级医疗机构医保科处领取。