申请大荔县药品三统一配送企业.doc

申请大荔县药品三统一配送企业 基本情况登记表 企业名称： （公章） 填报时间： 年 月 日 配送企业基本情况登记表 基 本 信 息 企业名称 企业类型 注册地址 仓库地址 法定代表人 企业负责人 经 营 范 围 营业执照编码 有效期至 税务登记证号 有效期至 经营许可证号 有效期至 GSP证书号 有效期至 遴选联系人 联系电话 经营状况 企业注册资金 万元 上年度销售额 千万元 上年度资产总额 万元 上年度纳税额 万元 经 营 基 本 条 件 企业员工总数 人 人 药学专业技术 人 员 数 人 人 药品仓库面积 M22 常温库面积 M2 阴凉库面积 M222 冷藏库容积 M3 仓库性质 租赁□ 自有□ 立体式仓库 是□否□ 库存药品品种 种 库 存 药 品 金 额 万元 药品配送车辆 台 医疗机构客户数 县 个 备注 填表说明 1、企业名称、注册地址、企业类型、法定代表人等项目以工商行政部门核准的内容填写； 2、经营范围、仓库地址等项目以食品药品监督管理部门核准的内容填写； 3、企业注册资金、销售额、纳税额等项目以上年度税务部门核准的内容填写； 4、药学专业技术人员是指具有依法经过资格认定的药学技术人员； 5、库存药品品种及金额以实际现有情况计；国家基本药物目录以卫生部最新公布的目录为依据，只计品种数，不计同品种不同生产厂家及规格数； 6、仓库性质等项在相应选项内画∨； 7、医疗机构客户数指本企业与渭南市辖区内医疗机构有供销关系的县区及客户数量； 8、表中所列项目须填写真实、完整，字体清晰。 9、本表填写一式三份。