北京市残疾人辅助器具申请审批表.docVIP

北京市残疾人辅助器具申请审批表 编号： 姓名 性别 年龄 民族 残疾类别 身份证号 残疾证号 家庭地址 联系电话 家庭情况 享受最低生活保障或城市重残人生活困难补助□ 享受残联重残无业人员生活补助□低收入家庭□ 失业登记 □ 申请辅助器具名称 申请人签字： 街道（乡镇） 残联意见 签字： 盖章: 日期 区（县）残疾人辅助器具服务中心评估建议 签字： 盖章： 日期 区（县）残联 审批意见 配发辅助器具名称及型号： 价格： 方式：免费配发□ 购买补贴 □ 补贴金额 元 签字： 盖章： 日期 领取人签字 签字： 日期： 备注 注：1.“街道(乡镇)残联意见”栏中需填写残疾人的属于何种贫困人群。 2.残疾人申请辅助器具需与其残疾类别符合，属于多重残疾等情况，需申请 其他类别辅助器具的，需在“评估建议中”注明。 3.残疾人配发辅助器具后，在“领取人签字”栏内签字确认，厂家将表收回， 作为结算凭证，区(县)残联与厂家结算经费后，将此表留存归档。