广州市市属公费医疗肺癌分子靶向治疗申请表.doc

广州市市属公费医疗肺癌分子靶向治疗申请表 （纸质版） 姓名 性别 年龄 医疗证号码 病案号 申请人 联系电话 选点医疗机构 申请科室 科室联系电话 病 情 摘 要 及诊断 责任医师签名： 年 月 日 申请项目 在项目中打“√”：（1）肺癌分子靶向治疗（非援助期） （2）肺癌分子靶向治疗（援助期） 诊疗方案 及 项目构成 指定专家签名： 医务部门（ 或医保办盖章） 年 月 日 单位意见 （盖章） 年 月 日 市医保局 确认意见 （盖章） 年 月 日 有效期限 年 月 日 至 年 月 日 提前终止肺癌分子靶向治疗疗效评估结果记录 指定专家签名： 医务部门（ 或医保办 盖章） 责任医师签名： 患者签名： 年 月 日