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书写护理记录 一、书写入院护理评估单 1、资料的内容(1)一般资料：如病人姓名、年龄、性别、民族、职业、婚姻状况、文化程度、家庭住址、宗教信仰、个人爱好等。现在健康状况：包括现病史、主要病情、目前治疗、用药情况等。 (3)过去健康状况：包括既往患病史、过敏史、传染病史、家族史等。(4)生活状况及自理能力：如饮食、排泄、睡眠或休息、活动、清洁卫生状况等。(5)护理体检：主要项目包括身高、体重、生命体征、意识、瞳孔、皮肤、口腔黏膜、四肢活动度、营养状况及心、肺、肝、肾的主要阳性体征。(6)社会心理状况：包括病人的自我认识、一般心理状态、对疾病与健康的认识、应激水平与应对能力、病人的人际关系、社会关系与支持程度、经济状况与医疗条件、工作环境等。资料的来源(1)病人：资料的主要来源。(2)与病人有关的人员：家属、朋友等。其他医护人员：医生、营养师、理疗师等。健康保健记录：病案、医疗护理文献等。参考资料：文献、教科书等。1）安排合适的环境：谈话环境要安静、舒适、不受干扰，并有适宜的照明，让病人在较放松、较少压力的情况下，陈述自己的内心感受。2）说明交谈的目的及需要的时间：正式交谈前向病人交待交谈的目的、大约所需的时间，让病人有心理准备。3）引导病人抓住交谈的主题：护士事先准备好交谈的提纲，交谈中引导病人按顺序讲出所需要的资料，首先收集一般资料，然后转向主诉、现病史，再