护理版2012年版安徽省三级甲等综合医院评审标准.doc

第五章 护理管理与质量持续改进 一、确立护理管理组织体系 评审标准 评审要点 5．1．1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。 5．1．1．1 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。 【Ｃ】 1．有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。 2．按照卫生部和《安徽省医院护理岗位设置名录（试行）》标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。 3．根据《安徽省护士定期考核办法》实施护士的考核，建立护士执业记录。 1．查阅2010年以来的医院文件、办公会记录、院长查房记录等。 2．查医院管理岗位护士职称、学历、分布和考核记录。（岗位职责） 3．查护士定期考核档案。 【Ｂ】符合“C”，并 落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。 查评审期内护士长考核记录。对科护士长、护理部考核应与绩效挂钩。（每月考核） 【Ａ】符合“B”，并 护理管理体系有效运行。 查护理部对护士奖、惩、调、配的记录。 5．1．1．2 医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。 【Ｃ】 1．有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。 2．相关人员知晓规划、计划的主要内容。 1．查阅医院护理十二五规划和年度计划内容和方向与护理发展一致程度。（下发到科室；看资料；提问知晓科护士长、护士长） 2．抽查1位护理部工作人员（或主管院长）掌握规划计划的情况。相关内容应传达到全体护士。（看文件、提问护士） 【Ｂ】符合“C”，并 有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。 查医院对护理的经费支持，年度计划完成90%。（外出进修学习、护士节奖励、专科护士培训、带教费等）（看资料年度计划目标完成90%） 【Ａ】符合“B”，并 有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。 查规划计划落实100%，工作质量、护士成效有显著变化。（2011年度工作总结分析：质量标准修改、制度补充修订、护理缺陷报告、危重患者护理等；护士配比、对护理工作满意度、外出学习） 5．1．2执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 5．1．2．1 执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。 【Ｃ】 有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院-科室-病区）护理管理。 查医院护理管理垂直体系建立文件。（科护士长、护士长聘用文件、体系） 【Ｂ】符合“C”，并 三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运行。 查三级体系的职能与运行情况。（职责、开展工作资料） 【Ａ】符合“B”，并 与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。 查联席会议记录（护士、护士长人力配置与人事科组织科，示范病房开展有后勤、药剂；、、、、） 5．1．2．2 按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 【Ｃ】 1．按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。 2．依法执行护理人员准入管理。 1．根据护士条例查护士的权益保障情况。（外出学习培训、同工同酬、特殊科室津贴、职业防护、健康体检） 2.抽查2%护士资格证，无资格证护士查在岗情况。（无执业证护士排班本上要体现） 【Ｂ】符合“C”，并 主管部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查 护理部对护士条例培训、护士权益保护、岗位责任制的落实方面等相关资料。（培训资料；责任护士考评、相关质量考评资料）。 【Ａ】符合“B”，并 对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。 护士待遇逐渐提高。（合同制护士转编、奖金、工资、夜班费） 5．1．3实施护理人员分级管理，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。 5．1．3．1 实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。 【Ｃ】 1．实施护理人员分级管理，制定与落实护理岗位职责。 2．护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。 3．有统一管理的护理人员分级管理档案。 1．查医院根据《安徽省医院护理岗位设置名录（试行）》标准设置各护理岗位情况；查阅护士分级管理制度、岗位职责文件。 2．查1位科护士长、2位护士长、4位护士对岗位的认知。（提问岗位任职资格要求、岗位职责） 3．查医院护士定期考核档案。 【Ｂ】符合“C”，并 1．护理工作规范并有效执行。 2．科室能定期自查、分析、整改。 3．主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。 1．查4位护士执行规范情况。（制度：重点环节管理要求，安全手册：应急预案，护士心语手册，补充：技术