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临床科室总数 编制病床总数 临 床 科 室 设 置 及 病 床 数 科 室 病床数 科 室 病床数 申 请 理 由 （申请单位印章） 法人代表签字： 年 月 日 审 核 意 见 （印 章） 年 月 日 长沙市医疗保险协议医疗机构 申请书 申请单位： 长沙市医疗保险管理服务局印制 填 表 说 明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“医保科负责人”栏中的“医保科”是指医疗机构内部成立的负责基本医疗保险服务的管理部门，各综合医院、专科医院均应设立此机构。 三、“申请理由”栏填写是否符合定点的要求和是否自愿申请协议管理。 四、此表一式两份，长沙市医疗保险管理服务局和医疗保险协议医疗机构各留存一份。 机构名称 机构地址 执业许可证号 经营性质 开 户 名 称 医院等级 开 户 银 行 银行帐号 法人代表人 联系电话 主管负责人 联系电话 机 构 代 码 邮政编码 医保科负责人 联系电话 业务用房面积 能否配备电脑 能否配备POS机 卫 生 技 术 人 员 构 成 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医 生 护 士 医技人员 其他人员 合 计