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药品经营企业许可证（批发、零售连锁）换发申请表
企业名称：
申请人（盖章或签名）： :
广东省食品药品监督管理局
填 报 说 明
1．内容填写应真实、准确、完整、不得涂改。
2．其它申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。
3．申请资料报广东省食品药品监督管理局或经委托的各市食品药品监督管理局受理部门。
申请企业盖章：
企业名称 注册地址 仓库地址 办公面积（m2） 仓库使用面积（m2） 法定代表人（签名） 职务 联系电话 企业负责人（签名） 学历 联系电话 质量管理负责人（签名） 学历 联系电话 职工总数 质量管理人员数 技术人员数 经营范围
发证机关意见
年 月 日（盖章） 许可证编号：粤 号
许可证有效期至： 年 月 日
3
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