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企业职业病防治及管理工作情况调查综合统计情况 县（市、区）总工会（盖章） 发放问卷 回收问卷 汇总人签名 汇总日期 1、所调查企业的行业分布状况：煤炭行业企业 家；有色金属行业企业 家；化工行业企业 家；冶金行业企业 家；建材行业企业 家；地质矿产行业企业 家；其他行业企业 家。 2、所调查企业的类型分布状况：国有企业 家；集体企业 家；私营（民营）、个体企业 家；外商(台港澳）投资企业 家；混合所有制企业 家；其他企业 家。 3、所调查企业职业危害因素分布情况：有毒物质 家；生产性粉尘 家；噪声、振动 家；非电离辐射 家；电离辐射 家；生物因素 家；劳动过程中的有害因素 家；生产环境中的有害因素 家。 4、所调查企业职业病种类分布情况：尘肺 家；职业性放射性疾病 家；职业中毒 家；物理因素所致职业病 家；生物因素所致职业病 家；职业性皮肤病 家；职业性眼病 家；职业性耳鼻喉口腔疾病 家；职业性肿瘤 家；其他职业病 家。 按职业病115种分类标准，主要职业病形式是 （根据问卷统计情况排序，列举前三位即可） 5、所调查企业职工总数 从事职业危害作业的职工 人。 第6-28题 题 号 选“是”的问卷数 选“否” 的问卷数 题 号 选“是”的问卷数 选“否” 的问卷数 6 18 7 19 8 20 9 21 10 22 11 23 12 24 13 25 14 26 15 27 16 28 17 第29题的问题、措施和建议请认真统计归纳，并将其作为撰写市州调研报告的参考。