臌胀病（肝硬化腹水）中医诊断及治疗 - HKRCMP.DOC

臌脹病（肝硬化腹水）中醫診斷及治療 葉永安 （北京中醫藥大學東直門醫院） 概述 臌脹病（BNG050），是據腹部脹大如鼓，或腹部中空外急，擊之如鼓而命名。 臨床表現：腹脹大，脈絡暴露或胸頸血縷、手掌赤痕，脅下或腹部痞塊等。 常由黃疸、脅痛、積聚等病久治不愈轉歸而成。 典型體徵 歷史沿革 臌脹病名最早見於《內經》。 證候特點：《靈樞?水脹》篇載：「臌脹何如？岐伯曰：腹脹，身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也。」 分類：《靈樞?脹論》「五臟六腑脹」。《金匱要略?水氣病脈證並治》篇之肝水、脾水、腎水，均以腹大脹滿為主要表現，亦與臌脹類似。 病因病機：《素問?陰陽應象大論》認為是「濁氣在上」。《素問?腹中論》記載：「此飲食不節，故時有病也」。《諸病源候論?水蠱候》認為本病發病與感受「水毒」有關，提出臌脹的病機是「經絡痞澀，水氣停聚，在於腹內」。 《丹溪心法?臌脹》指出：「七情內傷，六淫外侵，飲食不節，房勞致虛，……清濁相混，隧道壅塞，鬱而為熱，熱留為濕，濕熱相生，遂成脹滿」。 張景嶽認為臌脹的形成與情志、勞欲、飲食等有關，指出「少年縱酒無節，多成水鼓」。 明?李中梓《醫宗必讀?水腫脹滿》說：「在病名有臌脹與蠱脹之殊。臌脹者，中空無物，腹皮繃急，多屬於氣也。蠱脹者，中實有物，腹形充大，非蟲即血也。」 明，張景嶽將臌脹又稱為「單腹脹」，《景嶽全書?氣分諸脹論治》篇說：「單腹脹者名為臌脹，以外雖堅滿而中空無物，其像如鼓，故名臌脹。又或以血氣結聚，不可解散，其毒如蠱，亦名蠱脹，且肢體無恙，脹惟在腹，故又名為單腹脹」。並提出「治脹當辨虛實」。 喻嘉言《醫門法律?脹病論》認識到症積日久可致臌脹，「凡有症瘕、積塊、痞塊，即是脹病之根」。 唐容川《血證論》認為「血臌」的發病與接觸河中疫水，感染「水毒」有關。各家針對不同病理因素提出其分類有氣、血、水、蟲多端。 治法：明?李梃提出本病的治療法則。 《醫學入門?臌脹》說：「凡脹初起是氣，久則成水，……治脹必補中行濕，兼以消積，更斷鹽醬」。 適用範圍 適用範圍—乙肝肝硬化腹水 適用範圍—非病毒性肝炎肝硬化 基本病機 氣滯、水停、血瘀互結 肝、脾、腎三髒失調 脾虛為本 介紹內容 診斷標準 中醫診斷標準參照中華中醫藥學會發佈《中醫內科常見病診療指南》（ZYYXH/T33-2008） 西醫診斷標準參照《臨床診療指南-消化系統疾病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《實用內科學（第13版）》（復旦大學上海醫學院編著，人民衛生出版社）及《2009年美國肝病學會肝硬化腹水的治療指南》、《2010年歐洲肝病研究學會臨床實踐指南：肝硬化腹水、自發性腹膜炎、肝腎綜合徵處理》。 中醫診斷 主症：腹膨隆如鼓，皮膚繃緊，扣之如鼓，有移動性濁音。 可伴有腹部積塊，或齒鼻衄血，或在頸胸壁等處出現紅痣血縷及手掌赤痕，或四肢瘦削、神疲乏力、納少便溏。 氣臌：噯氣、矢氣則舒，腹部按之空空然，如按氣囊，臌之如鼓； 水臌：腹部堅滿，按如蛙腹，振動有水聲，按之如囊裹水； 血臌：內有癥積，按之脹滿疼痛，腹上青筋暴露，面、頸、胸部出現紅縷赤痕。 病人有脅下癥積、黃疸、脅痛、情志內傷等病史，酗酒及到過血吸蟲疫區等，對臨床診斷有一定幫助。 理化檢查： B型超聲波檢查可發現少量腹水與判斷腹水量，對臌脹診斷有重要作用。其他如X線鋇餐、胃鏡檢查、CT、血常規與肝功能檢查等對病情判斷也有一定作用。 理化檢查—必查項目 血常規+血型 尿常規 便常規+潛血 凝血功能 肝功能、腎功能、電解質 乙肝兩對半、丙肝抗體 血腫瘤標誌物甲胎蛋白（AFP） 血糖 心電圖 胸部X線片 肝膽脾超聲 理化檢查—選查項目 根據病情需要而定，如血氨、HBV-DNA或HCV-RNA定量、肝膽脾CT或MRI平掃+增強等。 腹腔穿刺術及腹水檢查：根據病情需要可行腹腔穿刺術，對腹水量不大或肥胖患者行超聲腹水定位，並選擇腹水常規、生化、腹水細胞培。 腹水分級 介紹內容 臌脹病證候學研究： 內治法 辨證論治 早期 氣滯濕阻 症狀：腹脹按之不堅，脅下脹滿或疼痛，納呆食少，食後脹甚，得噯氣、矢氣稍減，或下肢水腫，小便短少，舌苔薄白膩，脈弦。 治法：疏肝理氣，行濕散滿。 方藥：柴胡，白芍，陳皮，枳殼，炒白朮，茯苓皮，澤瀉，大腹皮，香附，蒼朮，薏苡仁等。 早期 濕熱內蘊 症狀：腹大堅滿，撐急，動之有振水聲，脘腹痞滿，不敢進食，口渴不欲飲，大便或秘或溏，小便短少，舌暗紅或紫暗，舌苔黃膩，脈弦滑數。 治法：清熱利濕。 方藥：柴胡，赤芍，郁金，丹參，大青葉，苦參，生白朮，黃芩，虎杖，土茯苓，蒼朮等。 中期 肝鬱脾虛 症狀：腹大脹滿，叩之如鼓，脅下脹滿或疼痛，納差，食後腹脹滿更甚，肢疲便溏，舌質暗，體胖大邊有齒痕，脈多虛弦，苔白膩。 治法：調肝健脾。 方藥：柴胡，赤白芍各，陳皮，枳殼，炙黃芪，白朮