台北县短期补习班.DOC

新北市 短期補習班 變更班名、修業期限、課程、科目、班址、設立人、班主任、班級數申請書 原奉准內容 班 名 短期補習班 市政府核准年月日文號 班 址 設 立 人 性別 到職 日期 年月日 離職日期 年 月 日 離職原因 班 主 任 年月日 年 月 日 科 別 班 級 數 修業期限 每週 教 學 時 數 全期 教 學 時 數 變更後內容 班 名 短期補習班 電話 班 址 設立人 姓名 聯絡電話 性別 到職 日期 年 月 日 住址 電子郵件 班 主 任 姓名 聯絡電話 性別 到職 日期 年 月 日 住址 電子郵件 科 別 班 級 數 修業期限 每 週 教 學 時 數 全 期 教 學 時 數 招生對象 申辦人 □親自申辦 □委託第三人(應檢附委託切結書、受託人身分證明) 本案變更理由： 右陳 新北市政府 設立人： 簽章 班主任： 簽章 新北市短期補習班申請變更應附文件檢核表 民國100年11月11日修正 一、 設立人之變更 檢核欄 一 變更申請書 (若委託第三人申辦者，應附上短期補習班委託第三人申辦切結書。) 二 會議紀錄(共同設立人或公司法人)或頂讓契約書，以上需法院公證 三 新設立人之學歷證明 (若從事技藝科與語文科（國文、英文除外）教學，需相關科系或該項技能證明文件) 新設立人之身分證明 (臉部五官、身分證字號需可辨識) 新設立人之非軍公教及在學學生之切結書 (註明身分證字號及出生年月日) 新設立人之警察刑事紀錄證明 四 全部教職員履歷冊 (含設立人，各教職員請註明「新任」或「原任」) 五 新設立人與屋主簽訂之租賃契約書(租期須在2年以上)或無償使用契約書，租約需公證或認證 土地謄本 (地政系統可線上查詢者免附，餘請洽轄區地政事務所申請或本府服務中心申請) 建物謄本 (地政系統可線上查詢者免附，餘請洽轄區地政事務所申請或本府服務中心申請) 六 無室內 裝修 建築物使用執照 (用途需為「補習班」使用，請向工務局申請) 原竣工圖 (請向本府工務局申請，上方需有工務局核可章) 有室內 裝修 建築物使用執照 (用途需為「補習班」使用，請向工務局申請) 室內裝修合格證明 (請向本府工務局申請，上方需有工務局核可章) 室內裝修平面簡圖 (需有建築師核章) 七 新設立人之設班基金存款證明文件，定存至少1年 (戶名:xx文理短期補習班設立人xxx，可於收受本府同意變更之公文後辦理) 設班基金存款不動用切結書 (註明身分證字號及出生年月日) 八 另備2張設立人兩吋大頭照 (置於夾鏈袋中並裝訂於申請書上) 原立案證書繳回 (若證書遺失，需登報作廢，並附上該報紙廣告) 九 違建不使用切結書 (有違建者須檢附) 十 瓦斯爐、熱水器等能源設備不使用切結書 (班舍內有廚房、瓦斯爐、熱水器設置空間等須檢附) 二、 班主任之變更 檢核欄 一 變更申請書 (若委託第三人申辦者，應附上短期補習班委託第三人申辦切結書。) 二 設立人之身分證明 (臉部五官、身分證字號需可辨識) 三 新聘之班主任學經歷 (技藝類補習班高中職以上，文理類及綜合類補習班需大專以上，若從事技藝科與語文科（國文、英文除外）教學，需相關科系或該項技能證明文件) 新聘之班主任身分證明文件 (臉部五官、身分證字號需可辨識) 新聘之班主任聘書 (由補習班開立) 新聘之班主任非軍公教及在學學生之切結書 (註明身分證字號及出生年月日) 新班主任之警察刑事紀錄證明 新聘班主任之專任切結書 四 原班主任離職同意書 (若班主任已無法聯絡，請附無法聯絡切結書) 五 全部教職員履歷冊 (含設立人，各教職員請註明「新任」或「原任」) 六 立案證書影本 三、班名之變更 檢核欄 一 變更申請書 (若委託第三人申辦