香港公教婚姻辅导会 - 恩悦综合家庭服务中心.DOC

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IFSC-PRO-2.2 香港公教婚姻輔導會 恩悦綜合家庭服務中心 活動報名表(非會員專用) ( 1 ) 活動名稱: 日期: 編號: ( 2 ) 活動名稱: 日期: 編號: ( 以下資料只作安排活動之用,絕對保密。 申請人 家屬 家屬 家屬 姓名(中) (英) 聯絡(日) 電話(夜) 性別 / 年齡 職業 / 學歷 宗教 香港出生 (是 (否 (是 (否 (是 (否 (是 (否 到港年份 通訊地址 電郵地址 婚姻狀況: (未婚 (已婚 (再婚 (同居 (分居 (離婚 (鰥寡 家長/監護人同意書(18歲以下參加者適用) 本人(家長/監護人) (關係: ) 同意敝子女(參加者) 參加上述活動。 *活動完結後,參加者: (由家長或監人接回參加者 (可自行離開 (由指定人士接送:接送者姓名: ,關係:( ) 聯絡電話: 家長/監護人簽署: 日期: 家長/監護人緊急聯絡電話: *如此部份未有填寫,有關接送安排作「自行離開」處理。 如發生緊急事故,聯絡人姓名: 關係: 緊急聯絡電話: 從何處獲悉本中心活動: (單張 (海報 (報章 (本會網頁 (本中心外展活動 (本會職員介紹 (朋友介紹 (其他機構介紹 (其他 首次參加本中心活動: (是 (否 (請親臨以現金或以劃線支票郵寄香港西環北街12號采逸軒地下, (支票抬頭:香港公教婚姻輔導會) 查詢電話: 2810 1105 / 2336 6523 傳真號碼: 2336 9542 (除活動取消或改期外,已繳費用概不退回及不得轉讓。 (此表格可自行複印。

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