保定市双创示范基地申请书 - 保定市科技局.docVIP

附件2： 保定市双创示范基地申请书 双创示范基地名称： 申报单位： 联系人： 联系电话： 电子邮箱： 保定市科学技术和知识产权局 2016年9月 一、保定市双创示范基地申请表 保定市双创示范基地申请表 企业法人全称（盖章） 基地名称 办公地址 注册资本 法人代表 联系电话 开户名 开户行 账号 创新创业基地面积 规划面积 建筑面积 自有面积 租用面积 基地从业人员数量 创业导师数量 入驻创客、团队、企业数 合作服务机构情况 合作服务机构名称 主要服务内容 签订协议时间 基地概况：按照《保定市双创示范基地认定管理办法》第五条要求简要介绍基地的建设情况（限500字内） 县（市、区）科技管理部门意见 年 月 日 二、双创示范基地入驻创业企业或创业团队名录 序号 企业或团队名称 法人或负责姓名 联系电话 团队人数 工作内容 三、双创示范基地创业导师登记表 姓名 工作单位 专业 职称 职务 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 四、双创示范基地自评估报告 (一)双创示范基本条件建设 1、双创示范基地建设地点、面积、设备设施、宽带网络、开源软硬件等基础条件情况； 2、双创示范基地管理服务团队与创业辅导团队建设情况； 3、双创示范基地内部管理制度制订与运行情况（包括：双创示范基地人才管理制度、科技项目管理制度、创业导师管理制度、创业团队入驻制度、创业辅导制度、创业团队毕业制度、财务管理制度、知识产权保护制度等）； 4、创新创业体系建设情况（包括：众创空间、小微企业孵化体系、创业一站式服务体系建设等）。 5、与高校、科研院所、中介机构、金融机构合作情况； 6、支持创客、团队、小微企业等发展的规划和解决方案。 （二）双创示范基地服务能力 1、创新创业服务投入能力（包括：是否设立种子资金和集聚天使投资人、创业投资机构，吸引社会资本为创业者提供资金支持情况）； 2、创客创业、团队创业、小微企业孵化、创业人才培养、创业服务支持等能力； 3、政务代理、创业辅导、技术转移、投融资等专业服务能力。 （三）双创示范基地孵化能力 1、提供的便利化、低成本、专业化的公共服务条件等； 2、入孵创客、创业团队和中小微企业情况； 3、吸纳就业情况； 4、毕业创客、团队、小微企业情况； 五、保定市双创示范基地建设运营方案 （一）建设的必要性； （二）双创示范基地发展思路、特色和定位； （三）示范基地建设发展规划（包括：建设年限、目标和内容等）； （四）基地内创业创新服务内容和服务模式（双创示范基地可提供的政务代理、创业辅导、技术转移、投融资等服务情况和为创业创新主体提供公益性或低收费服务以及盈利模式等）； （五）主要服务业绩及对示范基地内众创空间、新型孵化器和小微企业健康发展的贡献； （六）保障措施； （七）下一步工作思路及工作计划。 六、附件 （一）营业执照、组织机构代码证等复印件； （二）基地运营场地证明材料； （三）管理制度、组织结构、创新创业服务体系资料； （四）培育示范众创空间、小微企业孵化器、创业企业典 案例； （五）其它材料。 — 12 — — 7 —