二阶段学习案例doc.doc

1、 事故时间：2005年8月2日中班20时50分 事故类别：车辆伤害 事故经过： 2005年8月2日中班20点40分，南昌钢铁有限责任公司运输部0182机车司机何××、副司机周××、调车员陈×、连接员万×接到运输部站调指令，到销售公司成品库铁路20道共挂6个重车皮。当机车距离先挂的3个存车约10米时减速，司机何××提醒准备连挂。连接员万×便从驾驶室司机侧出来沿机车的安全过道到副司机侧下车，并用对讲机指挥机车连挂。司机何××得到指令后，以3～4公里/小时速度进行连挂，并听到钩头碰撞的声音。20点50分左右，何××听到对讲机传来万彬的“没连上，等一下”的声音，紧接着，将机车操作手柄打回到“0”位，并用小闸制动，机车停了下来。大约过了1分钟，没有听到万×的声音，司机何××就叫仍在机车上未下车工作的调车员陈×下去看一下。陈×一下车发现万×被挤在两只钩头之间，立即通知何××将机车向前开，现场人员同时通知部站调，组织抢救。随后，南钢职工医院医务人员赶到现场，经诊断万×已死亡。事故发生后，事故调查组进行了现场模拟测试，并邀请铁路运输专家对现场的勘察情况及模拟测试结果进行了技术分析，认为机车连挂时将存车顶上铁鞋（约80公分），加上车钩伸缩的反弹力的作用，致使车辆回溜，与停留的机车相撞，将进入车档之间正在调整车皮钩头的万×（男，30岁）挤压致死。 事故原因： （1）直接原因和主要原因：连接员万×违反《安全技术操作规程》，在没有对存车及钩头的位置进行确认的情况下盲目指挥机车连接，造成闭钩后又没有预测到在机车连接钩头相碰撞后将存车顶上铁鞋，以及车钩伸缩的反弹力的作用，会使车辆回溜的危险因素，直接进入车档之间调整钩头，违章冒险作业。 （2）间接原因和次要原因： A、调车员违章违纪，没有履行岗位职责，在机车连挂存车时没有下车作业和进行安全监护。 B、司机违反《安全技术操作规程》，在机车连挂作业时没有一度停车。 C、运输部安全管理存在漏洞，安全教育不够，安全监督不力，安全规章制度执行不严。 2、 事故时间：2005年8月9日下午13:51时 事故类别：高处坠落 事故经过： 2005年8月9日下午13:00时，邢钢炼钢厂维修车间转炉作业区丙班维修钳工王((、袁((、姚((到冶炼车间30米平台，为1#转炉备氧枪。装好备枪，在水管螺丝还未全部紧固完时（共16条，已紧完12条），又接到2#转炉更换氧枪的通知。王((等三人又同时赶到2#转炉更换氧枪，13时51分2#转炉氧枪更换完毕。约在14:00时王((拿着梅花板手，系着安全带，返回1#转炉紧水管螺丝。随后，姚((到27米平台，看到王((系着安全带正在紧螺丝，姚((问王(( “螺丝紧完了吗？”，王((说：“紧完了”，姚((就去开1#转炉氧枪水阀门。王((在作业完毕后，不慎从30米平台坠落到18米平台，随即送市三院，经抢救无效于当日下午14:40分死亡。 事故原因： 1、王((安全意识淡薄，在1#转炉氧枪检修平台作业完毕后，在还未撤到安全位置时，解下安全带，是导致这次事故发生的直接原因。 2、炼钢厂维修车间转炉作业区丙班维修钳工姚((、袁((作为王((的互保对子，没有尽到监护职责，未能及时制止王((的违章行为，是导致这次事故发生的重要原因。 3、炼钢厂维修车间及维修车间转炉作业区对职工安全教育不到位，对作业现场的安全监管力度不够。王((等三人更换氧枪作业，没有明确现场安全负责人，转炉作业区在安全管理上有明显的失职行为，是导致这次事故发生的主要原因。 4、炼钢厂安全管理上存在漏洞，对车间、班组级安全管理工作及生产现场的安全监管不到位，是导致这次事故发生的间接原因。 3、 事故时间：2009年8月21日21时30分 事故类别：煤气中毒 事故经过： 2009年8月21日19时25分，南宫市双龙金属制品有限公司炼铁厂1#高炉主风机跳闸断电，高炉被迫休风。19时45分左右，故障排除，热风班开始对干式除尘器进行引煤气操作，用煤气置换除尘器箱体内空气，并在主控室依次关闭除尘器1#——7#箱体DN250放散管气动蝶阀。由于7#箱体DN250放散管气动蝶阀出现故障没有完全关闭，21时30分，1#高炉热风班4名工人上到7#箱体顶部实施人工关闭(当时正在下大雨)。没有关闭到位的7#箱体蝶阀使煤气仍处于放散状态，造成除尘器箱体顶部煤气大量聚集，导致4人当场中毒。21时50分左右，在箱体下留守监护的闫×等3人怀疑箱体上面出现问题，也未佩戴空气呼吸器和携带一氧化碳报警仪，在未切断煤气气源的情况下，再次上到7#箱体顶部工作台，致使当中的2人相继倒下。6名中毒人员经抢救无效死亡，1人中毒较轻，经治疗后痊愈出院。发生煤气中毒较大事故，造成6人死亡，1人受伤，直接经济损失500余万元。 事故原因: 直接原因 经调查分析，此次