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其它基金申报表 税务登记证件号码 管理代码：　　　　 缴费人名称：　 填报日期： 年 月 日 金额单位：元（列至角分）　 费种名称 品目 所属期起 所属期止 缴费人数 缴费基数 缴费率 抵扣额 缴费金额 合计 缴费人或代理人声明： 此申报表是根据国家相关法律的规定填报的，我确定它是真实的、可靠的、完整的。 如缴费人填报，由缴费人填写以下各栏： 办税人员（签章） ? 财务负责人（签章） ? 法定代表人（签章） ? 联系电话 ? 受理机关（签章） 受理日期： 　年　　月　　日 如委托代理人填报，由代理人填写以下各栏： 代理人名称 ? 经办人（签章） ? 联系 电话 ? 代理人（公章） ? 注：该表适应于缴费人申报污水处理费、国有资本收益、城市公用事业费附加（电力）、天然气价格调节专项资金、 价格调节基金、副食品价格调节基金、散装水泥专项资金。