word版はこちら.doc

別記様式１－１ エ　ボ　ラ　出　血　熱　発　生　届 都道府県知事（保健所設置市長?特別区長）　殿 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条第１項（同条第６項において準用する場合を含む。）の規定により、以下のとおり届け出る。 報告年月日　平成　　年　　月　　日　 医師の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　 （署名又は記名押印のこと） 従事する病院?診療所の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 上記病院?診療所の所在地(※)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号(※)　　　　　（　　　　　　）　　　　　　－　　　　　　　　　 （※病院?診療所に従事していない医師にあっては、その住所?電話番号を記載） １　診断（検案）した者（死体）の類型 ?患者（確定例）　?無症状病原体保有者　?疑似症患者　?感染症死亡者の死体　?感染症死亡疑い者の死体 ２　当該者氏名 ３性別 ４　生年月日 ５診断時の年齢(0歳は月齢) ６　当該者職業 男?女 　　　　年　　月　　日 　　　　歳（　　　か月） ７　当該者住所 電話（　　　）　　－　 ８　当該者所在地 電話（　　　）　　－　　 ９　保護者氏名 １０　保護者住所　　　（９、１０は患者が未成年の場合のみ記入） 電話（　　　）　　－　 11 症 状 ?発熱　　 ?頭痛　　?筋肉痛 ?腹痛　　 ?胸痛　　?無力症　　 ?出血 ?その他（　　　　　　　　　　　　　 　　　　　） ?なし １８　感染原因?感染経路?感染地域 ①感染原因?感染経路（　確定?推定　） ４　輸血?血液製剤（輸血?血液製剤の種類?使用年月?状況：　　　　　　　　　　　 　　　　　　　 ） ５　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　 　） ②感染地域（　確定　?　推定　） １　日本国内（　　　都道府県　　　　市町村） ２　国外（　　　国　詳細地域　　　　　　　　　　　　　）血液?その他（　　　　　　　　　　　）?ELISA法による病原体抗原の検出 　　検体：血液?その他（　　　　　　　　　　　） 検体から直接のPCR法による病原体遺伝子の検出 　　検体：血液?その他（　　　　　　　　　　　）?蛍光抗体法による血清抗体の検出（ IgM ?IgG ） ?ELISA法による血清抗体の検出（ IgM ?IgG ） ?その他の方法（　　　　　　　　　　　　　） 　　検体（　　　　　　　　　 １４　診断（検案(※)）年月日　　　平成　　年　　月　　日 １５　感染したと推定される年月日　平成　　年　　月　　日 １６　発病年月日（＊）　　　　　　平成　　年　　月　　日 １７　死亡年月日（※）　　　　　　平成　　年　　月　　日 １９　その他感染症のまん延の防止及び当該者の医療のために医師が必要と認める事項 （1，3，11,12,18欄は該当する番号等を○で囲み、4, 5, 13から17欄は年齢、年月日を記入すること。 (※)欄は、死亡者を検案した場合のみ記入すること。(＊)欄は、患者（確定例）を診断した場合のみ記入すること。 11, 12欄は、該当するものすべてを記載すること。） 別記様式１－２ クリミア?コンゴ出血熱 ?患者（確定例）　?無症状病原体保有者　?疑似症患者　?感染症死亡者の死体　?感染症死亡疑い者の死体 ２　当該者氏名 ３性別 ４　生年月日 ５診断時の年齢(0歳は月齢) ６　当該者職業 男?女 　　　　年　　月　　日 　　　　歳（　　　か月） ７　当該者住所 電話（　　　）　　－　 ８　当該者所在地 電話（　　　）　　－　　 ９　保護者氏名 １０　保護者住所　　　（９、１０は患者が未成年の場合のみ記入） 電話（　　　）　　－　 11 症 状 ?発熱　　　?頭痛　　　?悪寒　　　?筋肉痛 ?関節痛　　?腹痛　　　?嘔吐　　　?咽頭痛 ?結膜炎　　?黄疸　　　?羞明　　　?知覚異常 ?点状出血　?紫斑　　　?全身出血　?肝不全 ?消化管出血　?腎不全　 ?その他（　　　　　　　　　　　 　　　　　　　） ?なし １８　感染原因?感染経路?感染地域 ①感染原因?感染経路（　確定?推定　） ②感染地域（　確定　?　推定　） １　日本国内（　　　都道府県　　　　市区町村） ２　国外（　　　国詳細地域　　　　　　　　　　　　　）?分離?同定による病原体の検出 検体：血液?その他（　　　　　　　　　　　） ?ELISA法による病原体抗原の検出 　　検体：血液?その他（　　　　　　　　　　　） ?検体から直接のPCR法による病原体遺伝子の検出 　　検体：血液?その他（　　　　　　　　　　　） ?蛍光