初诊诊疗録（医疗脱毛问诊票）.PDF

初診診療録（医療脱毛 問診票）2016-8 年 月 日 注意事項 № - 旧カルテNo № № № ふりがな 性別 年齢 生年月日 職業 男 昭和 平成 お名前 年 月 日 女 才 〒 － （携帯番号は必ずご記入ください） 携帯 現住所 ― ― 自宅電話 ― ― メール1 ＠ 受信 OK メール2 ＠ 受信 OK 勤務先 予約の空きが出ましたら、ご希望の方にメールでお知らせします。 ご来院可能な 月 火 水 木 金 土 日 紹介者 曜日 時間帯 時間帯（ ） ➀主に脱毛したい場所を書いてください。 （身長 ｃｍ 体重 ｋｇ） （Ⅰ）全身的に （Ⅱ）部分的に（ ） ➁他の病院、エステサロン等で過去or 現在脱毛していますか？ （ない ある） ※ ご経験のある方は、以下をご記入ください。  病院（クリニック）名（ ）  エステサロン名 （ ）  脱毛の種類（レーザー・エステレーザ・電気針・ワックス・脱毛クリーム・その他 ）  脱毛部位（ ） ➂当院をどちらでお知りになりましたか？ 友人の紹介 Twitter facebook LINI@ ネットの検索、掲示板 雑誌等の記事 その他 （ ） ➃今までに下記の病気をされた事がありますか？ ✔又は○をつけてください。 高血圧症 心臓疾患 高脂血症 糖尿病 胃、腸の病気 肝臓病 胃腸病 気管の病気 肺の病気 甲状腺疾患 脳の病気 その他（ ） アトピー性皮膚炎 光線過敏症（紫外線・太陽光線） 肝炎 （ 型） HIV アレルギー性疾患 （気管支喘息 ・アレルギー性鼻炎・アレルギー性結膜炎・食物アレルギー） 血液疾患（