作业场所职业病危害情况调查表.docVIP

作业场所职业危害普查摸底表 一、企业基本信息（企业盖章） 企业名称 地址 建厂时间 注册类型 行业分类 工商营业执照（注册号） 法定代表人 职业健康管理机构： 在岗职工总人 数 农民工人数 女工人数 联系电话 职业健康管理人员：专职 人；兼职： 人 职业健康 负责人 接触粉尘危害人数 接触毒物危害人数 接触职业危害因素女工人数 接触职业危害因素总人 数 联系电话 有无职业健康管理制度及操作规程 有无应急救援预案 联系人 作业场所职业危害申报（已申报或无） 工伤保险缴纳人数 有无职业健康监护档案 联系电话 邮政编码 二、使用有毒物品基本情况（企业盖章） 部门/车间 岗位/工种 作业地点 作业人数 有毒物品名称 有毒物品年使用量（克/年或千克/年） 接触有毒物品人员数量（人） 高毒物品 一般有毒物品 高毒物品 一般有毒物品 高毒物品 一般有毒物品 一般有毒物品 三、职业危害情况表（企业盖章） 序号 职业危害因素名称作业场所名称职业危害来源设备 状态操作 方式 作业场所浓（强）度 总人数 女工数 农民工人数 岗前 岗中 离岗 有（名称） 无 有（名称） 无 填报部门 填表人 审核人 填表日期 职业危害因素检测机构 检测日期 填表说明 【】【企业注册类型】参照表1给出的10种企业注册类型代码填写。表1 企业注册类型代码表 代码 企业注册类型 代码 企业注册类型 110 国有企业 160 股份有限公司 120 集体企业 170 私营企业 130 股份合作企业 190 其他企业 140 联营企业 200 港、澳、台商投资企业 150 有限责任公司 300 外商投资企业 【行业分类】按GB/T4754－2002《国民经济行业分类和代码》填报，注意与行业小类所填列的内容相对应。 【职业病危害因素名称】《职业病危害因素分类》中相应代码填报，不包括在《职业病危害因素分类》中的职业病危害因素，直接写明名称，化学毒物同时注明化学式，如职业病危害因素超过12个可加页续填。表 职业病危害因素分类代码检索表 职业病危害因素 代码范围 生产性粉尘 FC1～FC14 化学毒物 金属及其化合物 HX1～HX1 类金属及其化合物 HX1～HX2 刺激性气体 HX2～HX 窒息性气体 HX3～HX3 酸、碱 HX3～HX 有机溶剂 HX4～HX5 苯的氨基硝基化合物 HX5～HX6 酚、醇、醚类化合物 HX6～HX7 多环芳烃类化合物 HX7～HX8 油类、合成树脂 HX8～HX9 农药及药物 HX9～HX10 其他 HX10～HX11 物理性因素 WL1～WL 生物性因素 SW1～SW 表 职业病危害因素分类 代码 粉尘 HX7 钡及其化合物 FC1 矽尘 HX8 钒及其化合物 FC2 煤尘（游离SiO2含量10%） HX9 铀及其化合物 FC3 石墨尘 HX10 铬及其化合物 FC4 炭黑尘 HX11 镍及其化物（不含羰基镍） FC5 石棉尘 HX12 四乙基铅 FC6 滑石尘 HX13 羰基镍 FC7 水泥尘（游离SiO2含量10%） HX14 氧化锌 FC8 云母尘 HX15 有机锡 FC9 陶瓷尘 HX16 磷及其化合物(磷化氢、磷化锌、磷化铝除外) FC10 铝尘（铝、氧化铝、铝合金粉尘） HX17 磷化锌 FC11 电焊烟尘 HX18 磷化铝 FC12 铸造粉尘 HX19 FC13 棉尘 HX20 砷及其化合物（不含砷化氢） FC14 其他粉尘 HX21 氟及其化合物(不含氟化氢) 代码 化学HX22 甲醛? HX1 铅及其化合物（不含四乙基铅） HX23 氮氧化合物 HX2 汞及其化合物 HX24 （光气 HX3 锰及其化合物 HX25 二氧化硫 HX4 镉及其化合物 HX26 氨气 HX5 铍及其化合物 HX27 氯气 HX6 铊及其可溶性化合物 HX28 硫酸二甲酯 HX29 甲苯-2,4-二异氰酸酯(TDI) HX72 醚