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申办《药品经营许可证》零售筹建 申 报 资 料 申请人：（盖章） 江门市ＸＸ药业有限公司 申请企业名称：江门市ＸＸ药业有限公司江海分店 联系人： 王 五 联系电话： 0750-3281970 手机： 1382807527* 申请日期：ＸＸＸＸ 年ＸＸ 月ＸＸ日 受理编号： （受理窗口统一填写） 申报资料目录 序号 内 容 页 码 1 开办药品零售企业申请书 2 2 《药品经营许可证》筹建申请表 3-6 3 法定代表人相关资料（适用于法人企业，个体工商户不需此项)： ①履历表；②身份证复印件；③最高学历证明文件复印件；④职称证明文件复印件。 7 4 企业负责人相关资料： ①履历表；②身份证复印件；③最高学历证明文件复印件；④职称证明文件复印件。 8-9 5 质量负责人相关资料： ①履历表；②身份证复印件；③最高学历证明文件复印件；④执业资格、职称证明文件复印件；⑤聘书。 10-12 6 处方审核员相关资料： ①履历表；②身份证复印件；③最高学历证明文件复印件；④执业资格、职称证明文件复印件；⑤聘书。 13-16 7 执业药师：①履历表；②身份证复印件；③最高学历证明文件复印件；④执业药师资格证书、执业药师注册证书原件及复印件；⑤劳动用工合同；⑥无《药品管理法》第76.83条规定情形、无在其他单位兼职行为的自我保证声明；⑦聘书。 17-27 8 拟用电脑管理系统的有关资料。 28 9 企业所在街区的示意图；经营场所、药品仓库平面示意图 29-32 10 经营场所、仓库房屋产权证明文件 33-34 11 工商行政管理部门出具的证明文件复印件 《工商营业执照》《授权委托书》开办药品零售申请书 （仅供参考） 江门市江海区食品药品监督管理局： 为繁荣我市医药经济，满足居民用药需求，方便群众购药，本人拟在江门市星河路36号开办药店一间。该地段属江门市区的城乡结合部，目前有常住人口约3000人，有工厂及外来务工人员较多、消费较集中的特点。拟筹建的药店经营面积为80平方米，仓库面积为40平方米，拟聘请药师3名，中药师1名，经营类别为处方药、非处方药，经营范围为中药材、中药饮片、中成药、化学药制剂、生物制品（除疫苗）、抗生素制剂。 本人从事医药行业8年，深知药品作为商品的一种，具有它的特殊性和风险性，因此在提交此次筹建申请之前，本人又认真学习了《药品管理法》、《药品流通监督管理办法》、《药品经营许可证管理办法》、《广东省开办药品零售企业验收实施标准》等相关法律法规，已清楚有关零售药店的开办程序及日常监管要求，本人保证将严格对照《广东省开办药品零售企业验收实施标准》，在规定时限内完成筹建工作。 特此申请，请予审核。 申请人（签名、盖公章）：张 三 ＸＸＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日 药品零售企业筹建申请表 申请人须知 1、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》和《广东省开办药品零售企业验收实施标准》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。 2、申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。 3、申请人提交的文件、证件应当是原件及其复印件。 4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。 5、申请人应当阅读申请人保证声明，并使用钢笔、毛笔或签字笔签名确认。 6、本表一式一份，所列各项内容填写不下可另附页说明。 7、本表可上江门市江海区食品药品监管局网站下载：/cover-153.html 申请人保证声明 本人已认真阅读过申请人须知并对此次筹建申请保证如下： ①本申请遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》和《药品经营许可证管理办法》等法律、法规和规章的规定； ②申请表内容及所提交资料均真实、来源合法，未侵犯他人的权益； 如查有不实之处，本人承担由此导致的一切法律后果。 申请人（盖公章）：江门市××药业有限公司 法定代表人（企业负责人）签名：XXX 日期： ＸＸＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日 联 系 人： 王 五 填表时间：ＸＸＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日 联系地址：江门市星河路36号 E-mail： jm-fda@ 联系电话： 0750-3281970 　移动电话： 1382807527* 广东省江门市江海区食品药品监督管理局制 填表须知 1、申请人填写的表格分为两部分，分别为拟办企业人员情况表、拟办企业基本情况表，在填表前需要认真阅读《填表须知》，确保填写内容的规范正确！ 2、企业不按要求填写申请表的，我局将不受理其的筹建申请。 3、相关栏目填写解释： 法定代表人视具体情况填写：以工商部门预登记企业类型为准。如个