2013.5.5科室院感管理手册2..doc

阳城县人民医院 医 院 感 染 管 理 手 册 科 室： 年 度： 填 表 说 明 1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量控制与持续改进的考核依据，必须按时如实认真记录和填写。 2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。 3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。 4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 5、对医院感染管理质量考核自查（每月四次）存在的问题，应有整改措施，并在下次科室医院感染管理会议上做出小结，以体现持续改进。 6、科室组织的相关学习，要有讲义，培训要有针对性，具体内容可另附页备查。 7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。 8、医院感染管理会议、培训及考试每月至少进行一次，新上岗人员有考试记录及试卷。 9、重点部位医院感染情况统计数据，为神经外科填写项目。手术部位切口感染情况统计数据，为手术科室填写项目。 阳城县人民医院感染三级网络管理流程 科室医院感染管理小组成员名单 成 员 姓 名 职 称 职 务 备 注 组 长 副组长 监控医生 监控护士 医院感染管理小组职责 一、临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下，负责本科室医院感染管理的各项工作，并且根据医院感染管理方面的法律法规及本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。 二、降低本科室医院感染发病率严格执行医院感染控制制度，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查 五、监督检查本科室医院感染病例报告及抗感染药物使用。 、组织本科室预防、控制医院感染知识的学习。 、督促本科室人员严格执行各项无菌技术操作规程消毒隔离制度。 、做好、陪住、探视者的卫生学管理。 监控医师职责 、在科主任、护士长的带领下，组织本科室人员学习医院感染管理规章制度及医院感染监控知识、接受本科室人员的技术咨询。 、负责督促、协助本科室临床医师发现和报告感染病例。 、熟练掌握医院感染诊断标准，。 、及时反馈和上报有关医院感染信息。发现有医院感染暴发和流行时，立即科主任和医院感染管理科，积极采取有效措施，控制医院感染的和。 、监督和检查本病区医师无菌技术操作和消毒隔离技术的应用，监督检查本科室合理使用抗药物监控护士职责、医务人员在医院感染管理中的职责 、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作（包括洗手）技术和规程。 、掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理。 、掌握医院感染诊断标准发现医院感染病例，及时送病原学检验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，并填报医院感染报告卡于24小时内至医院感染管科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 、积极参加医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。 、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器伤。 、严格执行医疗废物分类收集制度，减少污染及损伤。 医院感染管理质量考核自查评分标准 项目 检 查 标 准 考 核 细 则 得分 扣分原因 组 织 管 理 10分 （1）医院感染管理小组职责明确，并认真履行。 （2）科室医院感染管理制度健全并不断完善。 （3）建立完善的科室院感管理文档：妥善保管医院相关部门发布的与院感相关的文件、资料 （4)定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录。参加院感知识培训人数＞2/3. （5）消毒效果检测报告整洁、齐全 （6）各种运行资料按时完成，及时上报相关资料 查看资料 1、组织、制度、职责不健全每项扣1分， 2、未建文档本扣2分， 3、文件、报告等资料不全扣3分，缺1项扣1分；培训少1人次扣1分， 无 菌 技 术 20分 （1）治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；治疗车、换药车上层为清洁区、下层为污染区；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期 （2）无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间及责任人，消毒液现用现配 （3）正确使用无菌持物钳，干平镊每4小时更换一次，注明开启时间 （4）药物现用现配，已开启的无菌输注药液在2小时内使用；无菌液体开启24小时内使用，注明开启时间。 （5）酒精、碘酒（碘伏）缸每周灭菌2次。 .（6）进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽，操作前洗手，进行无菌操作时衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套，不得跨越