手术治疗肾结石.doc

泌尿系统结石是泌尿外科的常见病，我国人群中的患病率约为 120/10 万 ～ 6025/10 万［1］，且其发病率有上升趋势。近二十年来，泌尿系统结石的治疗从传统开放性手术为主的治疗方法转变为以微创为主导的治疗方法，本文将对泌尿系统结石的治疗进展进行综述。 1 体外冲击波碎石术 1980 年首台 ESWL 的问世使传统开放性取石术大幅下降，目前已成为当今国际上治疗泌尿系统结石的标准方法。ESWL( Extracorporeal Shock Wave Lithotipsy) 已被用于治疗整个尿路结石，但肾下盏结石仍受限制。对于同时伴有出血性疾病、失代偿性血管疾病、妊娠、极度肥胖、肾功能不全等均不可采用 ESWL。ESWL 治疗成功的关键因素包括: 结石大小、位置、化学组成、硬度及对侧肾的状态等。2006 年欧洲泌尿外科学会( EUA) 泌尿系统结石诊疗指南建议 ESWL 是治疗直径 ＜2 cm 肾盂结石的首选方法［2］。对于直径 ＜2 cm 的 结石，其成功率高达到 90%，当结石直径 ＞2 cm，成功率则显著下降［3］。目前，ESWL 仍是治疗儿童上尿路结石的首选方法。但不可忽视这一治疗手段的合并症问题，主要有肾损 伤、肾被膜下血肿、石街形成等，罕见合并症有腹膜后血肿、肠穿孔等，因此如果需要重复治疗，冲击波治疗的次数和能量应该受到限制。2006 年 EUA 泌尿系统结石诊疗指南推荐 ESWL 的治疗次数不应超过 3 ～ 5 次，连续两次运用 ESWL 治疗肾结石的间隔时间应在 10 ～ 14 d，以利于肾组织挫伤的修复［2］。 2 输尿管镜碎石术 URL( Ureteroscope Lithotripsy) 虽然疗效较 ESWL 更为肯定，创伤较经皮肾镜取石术更小，但其仍不被认为是治疗肾结石的首选方法。URL 主要用于治疗 ESWL 失败、合并漏斗 狭窄或集合系统梗阻、病态肥胖体质患者及有骨骼畸形、出血体质患者的结石。体内碎石器械包括液电( EHL) 、超声( USL) 、气压弹道( PL) 和激光( LL) 等。由于 EHL 对周围组 织损伤较大，USL 的碎石效率不高，两者的应用都逐渐减少。PL 为机械能，对黏膜损伤轻微，但碎石过程中可能发生结石迁移，且需直的工作通道，不适用于软镜。目前使用较多的是钬激光( Ho: YAG) ，其探头的高能量可使结石气化，从而粉碎结石，使其易于排出，且碎石不受结石颜色和成分的影响，同时可汽化清除并存的肉芽或炎性息肉。钬激光的方向 性较好，95%的能量可被周围 5 mm 的水递质吸收，因此使用安全，不易引起周围组织损伤，是目前比较理想的碎石激光器。Sorer［4］等 2002 年报道了 598 例上尿路结石患者接受钬激光碎石的疗效和安全性，结石完全清除率为 97%，术后仅有 0. 35%的患者出现输尿管狭窄。目前，首选输尿管镜来治疗输尿管中下段结石已成为一种发展趋势。输尿管镜取石后以往常规放置双“J”管引流，现在观点认为若操作顺利，创伤小的患者可无需放置［5］。 3 经皮肾镜取石术 自从 1976 年 Ferstrom 首次报道了经皮肾镜取石后，此项技术成为治疗上尿路结石的一种常用方法。但在 ESWL技术出现以后，肾镜的应用逐渐减少，目前主要应用于治疗复杂性肾结石。传统上公认的适应证为: ＞2 cm 的肾结石、鹿角形结石、胱氨酸结石、需可靠取出结石、存在梗阻性尿路疾病、其他方式失败、患者体型不适用 ESWL 者以及儿童。目前，国外较多采用小型化 PCNL( Miniaturised Instrument ForPercutaneous Nephrolithotomy，MPCNL) 技术，此种肾镜直径 12F，鞘的直径为 15F，Lahme［6］等认为其优点是适用于较大结石，尤其是下盏结石，优点是手术时间短、损伤小、残留结石的几率小，但由于视野缩小以及鞘的直径受限制，所以不适用于大的铸形结石和大的鹿角形结石。国内则大多数采用经皮肾穿刺微造瘘和输尿管镜直视下腔内碎石的方法，用输尿管镜代替肾镜，因为输尿管镜轻便纤细，不需扩张出太大的通道，应用起来更加安全，创伤更小。同时结合使用超声、 气压弹道及钬激光等碎石技术，可明显提高了经皮肾镜取石术的效率及单次取净结石率，手术时间显著缩短，复杂性结石的清除率也能达到 84%［7］，该技术已成为复杂性肾结石 如铸型结石的常规治疗方法。 4 腹腔镜肾盂及输尿管切开取石术 1979 年 Wichham 首次应用腹腔镜行输尿管切开取石术，近 10 余年来，随着器械的不断改进，腹腔镜外科技术经验的迅速积累以及后腹腔技术的普遍采用，腹腔镜在泌尿外科得到广泛的应用。目前认为，腹腔镜肾盂及输尿管切开取石术适用于无法行 ESWL、URL 或失败的肾外型肾盂结石以及中上段较大