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医院病案管理工作总结 2010 年中医医院病案管理委员会工作总结 2010 年在院领导的大力支持下，各临床科室的配合下，病案管理 委员会的实际工作取得了一定的成效，现对这一年的工作作以下总 结： 1、院病案管理委员会严格落实上级有关病案管理的各项要求， 坚持以科学发展观为统揽，狠抓病案质量管理和各项制度的落实，病 案管理工作有了新的成绩。 2、要求各个病案书写环节严格遵守《病案管理流程》 ，不仅要认 真做好本环节应该完成的工作，形成了分工明确、逐级检查、相互监 督、环环相扣的检查管理体制。 3、努力做好基础质控、环节质控、终末质控的三级质控工作， 并定期将信息返馈各相关部门，制定奖惩激励机制，督促全体医务人 员提高写好病案的自觉性。 4、针对普遍存在病历延期归档现象，今年仍然加强了病历回收 环节监控，责任到个人，对病历归档实行每月核查，对延期责任人实 施严格处罚制度，使出院病历按时回收时间明显缩短。 5、加强了知情同意、知情告知和知情选择制度的落实，重点检 查手术安全核查制度的落实，有效提高患者满意度和病历质量，降低 医疗风险，保障医疗安全。 6、加强门诊就诊患者信息的等级管理，质控科每季度一次进行 抽查，针对存在问题采取点名通报的形式督促整改，有效提高门诊病 人信息等级和门诊病历书写质量。 7、狠抓病案质量不放松，利用各种会议进行病案质量教育，结 合法律法规的学习强调病案质量在医院质量管理中的重要地位和作 用。 附件： 2010 年病历质控年度分析表 中医医院 医 务 科 中医医院病案管理委员会 2011 年 1 月 9 日 病历质控年度分析统计表 时间：2010 年度 出院病历数 丙级病历数 入院诊断正确率% 病死 三日确诊率% 床位使用率 存在问题： 1、病历存在归档不及时； 2、医嘱单上医师及执行者漏签名、药物剂量书写错误，医嘱单上仍 然应用药物商品名等问题； 3、上级医师查房录上级医师签名不及时； 4、病历存在大量涂改现象； 5、病历中存在丢失化验单及检查单情况； 6、手术麻醉单医师忘签名的情况； 7、72 小时病情告知书，未能及时完成，且填写内容过于简单； 8、抗菌药物使用存在不合理现象； 9、三、七日上级医师查房书写内容过于简单，未能充分体现上级医 师水平，中医药方面指导欠缺； 10、病历记录内容不准确，出现错字、别字、漏字、笔误、语句不通 及字迹潦草以致无法辨认等； 2812 0 100 5 92 甲级病历数 纯中医治疗率% 治愈 抢救次数 抗菌药物使用率% 3075 31.8 532 309 乙级病历数 中医参与率% 好转 成功次数 167 92 2198 304 11.5 97 35.9 平均住院天数 三日归档率% 58.4 出院平均费用（元） 3096 整改措施： 1、医务部也将继续坚持运行病历、归档病历的定期检查，对本季度检 查中发现的重点问题进行重点督察，以不断提高病历质量； 2、加大病历书写规范的学习，严格控制病历质量； 3、要求科主任认真负责，及时检查科室医师病历书写情况。 4、加强院科两级管理制度，要求科主任认真负责，及时检查科室医师 病历书写情况，按时质控病历，及时把出院病历归档，提高三日病历归档 率； 5、严格贯彻执行中医病例书写规范，病历书写过程中出现错字时，应 当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人 签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 6、认真开展全员内部医师学习良好风气，打好中医药基础知识，提高 病历书写内涵； 7、提高病历质量与提高医疗质量相结合，充分认识病历质量与医疗质 量的密切关系，对病历质量同临床医疗一样实行三级医师负责制，发现错 误和不足及时修改，从及时性、真实性、完整性三个方面对病历书写质量 进行考查评估；并每季度举行病历书写缺陷人员学习班 中医医院医务科