全民健康保险补充保险费退费申请书.docVIP

全民健康保險補充保險費退費申請書 （保險對象專用） 受理 編號 號 受理 日期 年 月 日 填 表 日 期 年 月 日 保險對象 姓名 出生 日期 民國 年 月 日 身分證號/居留證號 電 話： ( )　　 行動電話： 地 址： 退費原因代碼 所得類別代碼 扣費單位 統一編號 所得給 付日期 更正前 更正後 核退金額 （健保署填列） 所得(收入)金額 已扣金額 所得(收入)金額 應扣金額 代碼請見背面 填表說明一 申請退費總金額(A)＝(B)－(C) 已扣總金額 (B) 應扣總金額(C) 合計 注意事項 ◎退費應備證明文件，請見背面填表說明一。 ◎如有積欠健保費或滯納金等，退費金額將優先償抵欠費或紓困基金貸款。償抵後如尚有餘額，是否沖抵次月以後之健保費？□是 □否，勾否者，請再勾選下列退費方式(單選)。 退 費 方 式 （單選） 勾選轉帳者，請將可清晰辨識的存簿封面影本浮貼於此處 1.□開立支票，並郵寄至上列通訊地址。 2.□匯入目前已約定轉帳繳納健保費帳戶(帳戶姓名須為保險對象本人)。 3.□匯入金融機構存簿帳戶(帳戶姓名須為保險對象本人)【僅限本署委託補充保險費轉帳退費之15家金融機構，請見背面填表說明二。】： 金融機構名稱：　 銀行　 分行 銀行代號 帳號 金融機構存款帳號(分行別、科目、編號、檢查號碼) 存簿之銀行代號及帳號，請分別由左至右填寫完整，位數不足者，不須補零。4.□匯入郵局存簿帳戶(帳戶姓名須 存簿之銀行代號及帳號，請分別由左至右填寫完整，位數不足者，不須補零。 局號: □□□□□□－□ 帳號: □□□□□□－□含檢號不足七位者，請在左邊補零。 ◎申請人並未重複向扣費單位申請上列退費，若有不實，願負法律責任。 申請人簽章： 受託人簽章： （與申請人之關係： ） （非本人申請，請同時檢附申請人及受託人身分證明文件） 承辦人 複核人員 主管 簽 章 簽 章 簽章 填 表 說 明 一、保險對象申請退費原因代碼、所得(收入)類別代碼及各項退費應備證明文件 退費原因代碼 申請退費原因 所得類別 所得類別代碼 檢附證明文件 1 不具投保資格 (一)累計逾當月投保金額4倍之獎金 (二)非所屬投保單位給付之薪資所得 (三)執行業務收入 (四)股利所得 (五)利息所得 (六)租金收入 62 63 65 66 67 68 1.扣費證明。 2.非本國人檢附護照影本、已除籍之本國人檢附最近3個月內戶籍證明文件。 5 屬全民健康保險第5類低收入戶保險對象 1.同上列第1項。 2.所得給付期間社政機關核定有效期限內之低收入戶證明文件。 6 第2類被保險人 (二)非所屬投保單位給付之薪資所得 63 1.同上列第1項。 2.所得給付期間職業工會出具的在保證明或繳費證明。 7 專門職業及技術人員自行執業者或自營作業且在職業工會加保者(以執行業務所得為投保金額) (三)執行業務收入 65 1.同上列第1項。 2.所得給付期間: a.以專門職業技術人員身分參加健保者:投保單位出具的在保證明。 b.在工會投保者：職業工會出具的在保證明或繳費證明。 C 兒童及少年 給付日期於102年1月1日至103年8月31日期間，未達基本工資之非所屬投保單位給付之薪資所得 63 1.同上列第1項。 2.身分證明文件 D 中低收入戶 1.同上列第1項。 2.所得給付期間社政機關核定有效期限內之中低收入戶證明文件。 E 符合健保法第一百條所定之經濟困難者 1.同上列第1項。 2.所得給付期間保險人出具有效期限內之經濟困難者證明文件。 F 中低收入老人 1.同上列第1項。 2.所得給付期間社政機關開立之審核資格核定函。 G 領取身心障礙者生活補助費者 H 勞保投保薪資未達基本工資之身心障礙者 1.同上列第1項。 2.所得給付期間社政機關核發有效期限內之身心障礙手冊或證明及勞工保險證明文件。 I 在國內就學且無專職工作之專科學校、大學學士班學生或碩、博士班研究生 1.同上列第1項。 2