合理使用肾上腺皮质激素.docVIP

肾上腺皮质激素的合理使用 1　引　言 如何使用好激素是每位临床医生需要修炼的一门艺术，激素的运用，是最能考验医生用药技艺的试金石，而肾上腺皮质激素，尤其是糖等质激素，是临床上许多疾病的首选和有效药物，疗效迅速可靠，正确及时合理地运用激素，往往能起到事半功倍之效，但是病情控制后，常出现激素副作用并发症以及激素撤减而引起的病情反跳，肾上腺危象甚至死亡等等。可是用药剂量，给药方式疗程长短和病人的年龄、疾病性质等因素有关，而此时若能辨证地合理运用，能克服或减慢激素的副作用与并发症，以及抑制病情的反跳。 肾上腺皮质激素(激素)已经在临床上应用了半个多世纪，是临床应用最广的药物之一。几乎每一位临床医生都非常熟悉，不少医生在日常的医疗工作中积累了丰富的使用经验，并形成了各自的激素用药习惯。然而，临床上不合理使用激素的现象却非常普遍。而且在激素的用法上，的确还存在一些似是而非的问题。因此，激素的临床合理应用，虽然不是一个新颖的问题，却是一个值得讨论的话题。 2　激素临床应用中一些似是而非的问题 1例体重60kg需要用泼尼松015mg/(kg·d)的病人，有3种用法:①10mg，每日3次;②30mg，每日1次;③60mg，隔日1次。你能说谁的用法更合理吗? 1例需要静脉注射激素的病人，是用地塞米松8mg，还是用等效剂量的甲泼尼龙40mg? 1例需要较长时间使用小剂量激素的结缔组织病患者，有人感觉每日1次5mg的地塞米松比每日1次10mg的泼尼松(等效剂量)更有效，能用地塞米松吗? 每月肌内注射1次曲安奈德代替每日口服激素非常方便，病人感觉也很好，这种疗法对吗? 在激素临床应用的过程中，存在着许许多多类似上述似是而非的问题。虽然短期内都可以获得控制症状的“满意”疗效，但是长期使用激素却带来了不少远期不良反应的问题。因此，虽然每个医生都非常熟悉激素，但在日常的医疗工作中又有为数不少的医生在错误地或不合理地使用激素。 3　激素的主要不良反应 临床上大剂量或长期使用激素形成的主要不良反应包括: 3.11　医源性肾上腺皮质功能亢进 表现为向心性肥胖，满月脸、皮肤紫纹、痤疮、多毛、乏力、低血钾、水肿、高血压、糖尿病等。这些不良反应多在停药后可以逐渐地自行消失或减轻。 3.12　医源性肾上腺皮质功能不全 大剂量长期使用外源性激素，抑制了垂体促肾上腺皮质激素(，ACTH)的分泌，使内源性激素分泌减少。连续使用泼尼松20～30mg/d2周以上，可以导致下丘脑2垂体2肾上腺轴反应迟钝，如果突然停药，则可能出现肾上腺皮质功能不全的撤药反应。表现为恶心、呕吐、低血糖、低血钠、低血氯、高血钾、心律失常、低血压等。这种反应的强度与激素的剂量、疗程和种类有关。从下丘脑垂体肾上腺轴反应的角度认为，减药和撤药的速度根据激素的疗程而定。短疗程者可快速减药;长疗程者需缓慢减药。例如:激素疗程在7日之内者，可以迅速撤药，而超过7日者，则需要先减药后撤药;使用泼尼松30mg/d2～7周者，可以每3～4日减少泼尼松的剂量5mg/d，而使用泼尼松50mg/d8周或以上者，则需要每10～14日减少泼尼松的剂量5mg/d。使用地塞米松治疗者减药、停药往往比较困难，而使用泼尼松治疗者减 药、停药一般比较顺利。 3.13　诱发和加重感染 长期应用激素使机体防御机能降低，易诱发感染和使潜在的病灶扩散。常见有金黄色葡萄球菌、真菌和病毒感染，以及结核病灶的扩散。一般来说，小剂量激素(泼尼松剂量小于或等于10mg/d)主要起抗炎作用，不损害机体抗感染的免疫功能;当泼尼松剂量大于15mg/d时，可能出现结核菌素皮试假阴性，提示可能损伤机体抗感染的免疫功能。激素剂量愈大，疗程愈长，诱发和加重感染的危险性愈高。 3.14　诱发和加重溃疡 消化性溃疡是激素常见的不良反应之一，其发生与剂量有关。由于激素可增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃黏液分泌，因而减弱了胃黏膜的抵抗力。激素对磷脂酶A2有抑制作用，因此在应用激素时，花生四烯酸的生成量减少，从而引起前列腺素合成降低，削弱了胃肠黏膜的防御能力，因此在胃酸和胃蛋白酶等因素作用下，容易发生消化性溃疡。由于激素对组织修复能力的抑制，可使已有的溃疡加重，甚至导致出血和穿孔，故消化性溃疡患者应慎用激素。但在风湿性疾病(风湿病)抗炎镇痛方面，泼尼松10mg/d的胃肠道不良反应远低于各种常用的非甾体抗炎药。 3.15　骨质疏松与自发性骨折 骨质疏松与激素的积蓄用量及使用时间有关。特别是儿童和绝经期妇女，即使小剂量也易引起骨质疏松。因此，只要长期使用激素，无论剂量大小，均应常规补充钙盐及维生素D制剂，必要时加用二膦酸盐制剂。 3.16　无菌性骨坏死 接受大剂量激素治疗的患者，少数病人可在1个月至数年内发生无菌性骨坏死，最多见于股骨头部，其次是髋、肩、膝、腕骨等处。骨坏死可能由软骨下