PCOS诊治进展2011.8.9..doc.docVIP

多囊卵巢综合征复旦大学附属妇产科医院 林金芳 多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是妇女最常见的生殖内分泌疾病之一，该病起病于青春期，以长期排卵功能障碍、雄激素过多症及卵巢多囊样改变为主要特征。在全球及中国其患病率均呈增高趋势，约为5-10%。近年研究发现该病不仅存在生殖轴功能紊乱，而且代谢综合征如2型糖尿病、脂代谢异常、心血管疾病子宫内膜癌、乳房癌的发病率明显增高。关于该病诊断及治疗虽然许多方面已基本达成共识，但尚存在诸多争议，在青春期诊断及治疗的必要性以及不患者的促排卵是否需在健康问题纠正后进行等均为当前争议和关注的焦点 一、关于PCOS的病因及病理生理 PCOS病因虽然存在争议，但促进PCOS病情发生和发展的许多因素逐步明确。许多资料表明PCOS是遗传因素、胎儿宫内因素与出生后环境相互作用致病[1]。虽然基因的确切作用尚未阐明，但已明确许多PCOS患者具有2型糖尿病家族史。随着社会经济的发展及人们生活水平的提高，该病发病率的增高提示与营养过剩有关。 PCOS患者外在征象是雄激素过多症。传统观点认为是由于肾上腺机能初现亢进及促性腺激素释放激素脉冲分泌亢进导致LH释放增多从而刺激肾上腺和卵巢分泌过多雄激素。自1980年Burghen 等人首先报道PCOS 患者存在高胰岛素血症以来，深入的研究发现高胰岛素血症具有加强LH刺激卵巢雄激素产生的作用，对肾上腺雄激素的产生亦有促进作用；而且高水平的胰岛素还可抑制肝脏性激素结合蛋白（sex hormone-binding globulin，SHBG）的产生 ，导致游离睾酮水平增高，从而加重多毛和痤疮等雄激素过多体征。近年研究发现，雄激素过多可刺激卵巢内早期卵泡的生长，增加窦前卵泡及小窦状卵泡的数量，从而导致卵巢多囊样改变。 PCOS患者普遍存在胰岛素抵抗（Insulin resistance，IR）。研究表明，PCOS患者IR的机制并非是胰岛素受体数量和结构异常，而是胰岛素受体后信号转导通路分子的表达受干扰；高雄激素、一些炎性因子及脂肪因子等均可抑制胰岛素信号通路分子的表达。PCOS患者代谢综合征的发生与胰岛素抵抗有关；而且荟萃分析发现PCOS孕时妊娠糖尿病、妊娠高血压疾病 、早产及围产期死亡率的风险明显增高。PCOS患者的IR不仅存在于胰岛素敏感组织，引起肝抵抗、肌抵抗和脂抵抗，还存在于卵巢及子宫内膜等组织[7]，已经发现组织局部胰岛素-胰岛素生长因子（IGF-1）活性增高与组织细胞增生及癌变有关；部分PCOS患者发生子宫内膜增生病变采用大剂量高效孕激素不能转化，加用二甲双胍转化成功提示高胰岛素对子宫内膜的促增生及促癌变作用。 PCOS患者50-70%肥胖，其中70-80%属内脏型肥胖。肥胖的原因与诸多因素有关，如遗传因素、青春期启动后高雄激素血症及过多的皮质醇分泌、IR引起的高胰岛素血症均可促进内脏脂肪的积聚导致肥胖；摄入高能量食物及及运动量减少致营养过剩是主要环境影响因素。肥胖又可通过多种机制加重IR，从而造成恶性循环，并使PCOS的病情向纵深发展。 二．关于诊断 PCOS临床表现异质性，不论症状及生化异常都呈现种族和个体差异。多年来对PCOS的诊断一直存在争议，近20年国际上陆续推出3个标准[10,11]，1990年美国国立卫生研究院（National institute health, NIH）对PCOS诊断标准包括以下二项（按重要性排序）：①雄激素过多症及/或高雄激素血症，②稀发排卵，但需排除以下高雄激素疾病 ,如先天性21羟化酶缺乏、柯兴氏症、高泌乳素及分泌雄激素的肿瘤等; 使标准化诊断迈出了重要的一步。该标准包括了三种基本表现型：①多毛、高雄血症及稀发排卵，②多毛及稀发排卵，③高雄血症及稀发排卵。之后随着诊断技术的进展、阴道超声的广泛应用，许多学者报道超过50%的PCOS患者具有卵巢多囊改变特征, 2003年由美国生殖医学会(American Society for Reproductive Medicine，ASRM)及欧洲人类生殖与胚胎协会（European society of human reproduction and embryology，ESHRE）在鹿特丹举办专家会对PCOS诊断达成新的共识，加入了关于卵巢多囊改变的标准，并提出PCOS需具备以下三项中二项： ①稀发排卵及/或无排卵，②雄激素过多的临床体征及/或生化指标，③ 卵巢多囊改变，同样需排除其它雄激素过多的疾病或相关疾病；此标准较NIH 标准增加了两个新的表型：即①多囊卵巢、多毛和/或高雄血症，但排卵功能正常，②多囊卵巢、排卵不规则，但没有雄激素增多。此标准的提出引起医学界广泛争论，支持该标准的一方认为该标准提出新表型，对病因和异质性的认识