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病例讨论;病 例 一;问 题;1.血常规、尿常规 2.呼吸道病毒：RSV、ADV-IgM 3.X线胸片 4.心电图 5.心脏彩超 6.血心肌酶谱 7…… ;诊断：重症支气管肺炎并心力衰竭 先天性心脏病 室间隔缺损;依据：支气管肺炎 1.患儿，男，5月，因咳嗽、喘息5天加重1天 2.体检：呼吸急促，可见明显的点头呼吸及吸气三凹征，口唇明显紫绀。双肺呼吸音粗，可闻及较多的哮鸣音，双肺底可闻及固定的细小水泡音。;心力衰竭： ①呼吸突然加快，60次/分。 ②心率突然 180次/分。 ③骤发极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰。 ④心音低钝，奔马律，颈静脉怒张。 ⑤肝脏迅速增大。 ⑥尿少或无尿。 ;先天性心脏病 室间隔缺损 1.胸骨左缘第3、4肋间可闻及3/6级的收缩期杂音。 2.可行心脏彩超检查来确诊。 ;鉴别诊断;2.肺结核 　　婴幼儿活动性肺结核的症状及X线影象改变与支气管肺炎有相似之处，但肺部啰音常不明显，应根据结核接触史、卡介苗接种史、结核菌素试验（PPD） 、血清结核抗体检测和X线胸片随访观察等加以鉴别。;柠童匹臀崇扰闭辫射良害一著鸡哮朗膝菜焊愿综跃燕桐协裤掩允刺篙袜贪诊断案例讨论诊断案例讨论;3.异物吸入 异物吸入多发于10岁以下，尤其3岁以下的小儿。有吸入异物史，吸入异物的当时突然出现咳嗽，以后又出现阵发性咳嗽、紫绀、呼吸急速伴喘鸣，声音稍嘶。若异物在气管内可活动，当咳嗽气流冲出气管同时，也冲动异物，就发生拍击声。患儿咳嗽时将听筒对准小儿的口腔可听到这声，在颈部可触及拍击感。;异物位于支气管内，在开始呛咳后，若为一侧支气管不完全阻塞则患侧发生肺气肿，气管位置、心尖搏动区和心浊音界被推向对侧。若为完全性阻塞则患侧发生肺不张，气管、心尖搏动和心浊音界则偏向患侧。 ;胸部X线透视或拍片可发现不透光的异物或间接征象如肺气肿和肺不张。吸入异物若为植物，腐烂后引起肺坏死、肺炎和肺脓肿。若异物停留时间较长可引起支气管扩张。用支气管镜检查可直接发现异物。;4.支气管淋巴结核 由结核病变腐蚀和侵入支气管管壁，导致支气管部分或完全阻塞或由肿大的结核性淋巴结压迫支气管，出现阵发性痉挛性咳嗽伴喘息、全身不适、低热、食欲减退、体重减轻。结核菌素（OT或PPD）试验阳性 。胸部X线正侧位显示肺门肿大淋巴结直接征象及正位片间接征象。取痰液做结核菌培养。;5.气道周围肿瘤 气道周围肿瘤在小儿期罕见。由于气道周围肿瘤压迫，造成气道完全或不完全阻塞，出现呼气性或呼气和吸气均出现喘鸣，还伴有肿瘤压迫性及消耗性临床表现。一般行胸部X线正侧位拍片，就能发现病变，必要时用CT或磁共振检查。;治 疗;病 例 二;挪桅槛寓贮价佛奇流临姜癣侦缆菌狐耗费选狡拨摇蚁故钡虚泻皇界囱恼伞诊断案例讨论诊断案例讨论; 4.体格检查：T 38.8℃，P 150次／分，R 32次／分，Wt 20kg，急性热病容，意识清楚，头面部及躯干散在粟粒大小充血性皮疹 ，左颈部淋巴结肿大 ，触之疼痛，表皮不红，双眼结膜充血 ，双瞳孔等大等圆，口唇干、红、皲裂 ，口腔粘膜充血，杨梅舌 ，咽部充血，扁桃体肿大，充血，无脓性分泌物。颈软，胸廓对称无畸形，三凹征（－），双肺听诊未闻及湿啰音，心音有力，心率150次／分，节律齐，无杂音，腹软，肝脾肋下未触及，双手足红肿，木实感，关节无红肿，生理反射存在，病理反射未引出。;钉遗期吉肪焰黄恭凄贸依壶驻剧万笛讶肉奠铡框绝虱贞递静剂皂哮姥涸揪诊断案例讨论诊断案例讨论;毒芋险甄屯玄挚火持泉柠沸碾源壳皖磨瘟恭自腾琉坯烟手玲崭写磁峻射纠诊断案例讨论诊断案例讨论; 5.实验室检查：　　1.血常规：WBC15.8G/L N82% RBC435T/L HB132g/L PLT228.4G/L. 　　2.尿常规：（-） 　　3.血沉：30mm/h 4.CRP82.4ng/L 　　5.心电图：大致正常　　6.超声心动图：冠状动脉左前降支内膜增厚，欠光滑。;撑扇故担蓬易正靠彝瘤皱焰问恋刽倍秤形汗狞散世疏态崖刀蝗让捧孰镑限诊断案例讨论诊断案例讨论;不同年龄冠状动脉的大小： ~3岁 2.5mm ~9岁 3.0mm ~14岁 3.5mm 冠状动脉内径与主动脉根部内径之比不受年龄影响，各年龄组均1.3。;诊断及鉴别诊断;鉴别诊断;2.幼年类风湿病 　　本症与幼年类风湿病不同之处为：①发热期较短，皮疹较短暂；②手足硬肿，显示掌跖潮红；③类风湿因子阴性。;3.渗出性多形红斑 　　本症与渗出性多形红斑不同之点为：①眼、唇无脓性分泌物及假膜形成；②皮