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发热、颈淋巴结肿大 作者： 来源：中国医学论坛报 日期：2010-01-26病历摘要 　　患儿，男，8岁，天津蓟县人，因“发现颈部肿物6周”入院。患儿6周前右侧颈部出现一鸡蛋大小肿物伴疼痛、发热(38左右)和咽痛。予头孢菌素等口服约2周，肿物略有缩小，质地变硬，但低热仍持续。4周前在当地医院查血常规白细胞17×109/L，以中性为主，经静点青霉素7天，患儿体温恢复正常，肿物未减小，3周前左侧亦出现约核桃大小肿物。? 　　既往史及个人史　第一胎第一产，出生后体健，生长发育正常，按时预防接种，否认传染病接触史及家族遗传病史。? 　　入院查体　T?36.8?P?90次/分?R?20次/分?BP?90/60?mmHg?左侧颈部可触及数个0.5～2?cm3肿大淋巴结，轻压痛，边界清，活动度略差，无粘连，质较硬，右侧颈部可触及一3?cm3淋巴结，轻压痛，边界清，活动度差，质较硬，周围软组织无红肿。余浅表淋巴结不大。咽部无充血，双扁桃体度。副鼻窦区无压痛。心肺查体正常。腹软，肝脾不大。生理反射存在，病理反射未引出。卡疤(+)。? 　　实验室检查　血常规?WBC?7.6×109/L，?N?75%，?L?25%，?RBC?6.01×1012/L，?HB?150?g/L，?PLT?358×109/L。?尿便常规正常。血沉54?mm/h?，支原体抗体阴性，抗链O?120?IU/ML。CRP?28?mg/L。结核抗体IgM(-)，IgG(+)；PPD?5?IU可疑阳性。单纯疱疹病毒IgM(-)，巨细胞病毒IgM(-)，肠道病毒?IgM(-)，EB病毒IgM(-)。电解质、肝功、肾功、肌酸肌酶正常，乳酸脱氢酶261?U/L略高。胸片、心电图正常。腹部B超:肝脾不大，未见肿大淋巴结。骨髓象:骨髓增生明显活跃，粒系统增生旺盛，各阶段比值大致正常，部分中性粒细胞浆内可见中毒颗粒及内外浆。红系统增生比值相对偏低，形态大致正常。粒红比值偏高。巨核细胞及血小板不减少。头颅CT、胸部CT、腹部B超未见异常。? 　　入院诊断　1.急性淋巴结炎??2.恶性淋巴瘤? 图1　左鼻咽腔软组织影增厚，突向腔向，鼻咽腔变窄 图2　肿瘤侵犯造成骨质破坏。 图3　左颈部软组织包块形，为肿大淋巴结。 ????????诊断? 鼻咽癌(颈部)淋巴结转移。? 　　病例讨论? 　　本病例特点:8岁男孩以颈部淋巴结肿大6周伴低热，时有头痛为主要表现。查体:双侧颈部可触及数个肿大淋巴结，轻压痛，边界清，活动度差，无粘连，质较硬。周围软组织无肿胀，余浅表淋巴结不大。心肺腹查体正常。辅助检查:血常规正常，血沉中度增快，结核抗体IgG(+)，PPD?5?IU可疑阳性，EB病毒IgM(-)，头颅CT?未见异常，骨穿为感染骨髓象。? 　　潘宇琛医师　患儿发热淋巴结肿大伴疼痛，应首先考虑急性淋巴结炎的可能。但本病多为单个淋巴结肿大，该患儿病史长，抗感染疗效不明显，不支持。传染性单核细胞增多症亦是引起儿童淋巴结肿大常见原因。但患儿无皮疹，无肝脾大，末梢血未见异常淋巴细胞，EB病毒抗体阴性，依据不足。取血查TB抗体IgG(+)，PPD?5?IU可疑阳性，应注意有无淋巴结核。但该患儿无结核感染中毒症状，无结核接触史，卡疤阳性，不符合。坏死性淋巴结炎可表现为发热、淋巴结肿大，但本病血常规白细胞多降低，确诊需行淋巴结活检。至于恶性病引起颈淋巴结肿大者，常见的有白血病、淋巴瘤等。患儿有头痛，亦应注意颅内占位性病变。骨髓象正常，血常规正常，白血病可能性不大。可行淋巴结活检除外淋巴瘤。头颅CT正常，颅内肿瘤可除外。? 　　赵顺英医师(结核科)　颈淋巴结结核可由头部各器官发生初染结核病灶引流淋巴管直接传染而来，但儿童最常见的为血行播散性。血行播散应合并其他部位结核灶。原发的颈淋巴结核多为单侧性，淋巴结核淋巴结质硬，多有粘连，而本患儿淋巴结虽硬且活动度差，但无粘连。至于TB抗体假阴性及假阳性率均高，不能作为诊断依据。而PPD?5?IU仅为可疑阳性，淋巴结核依据不充分。积极行淋巴结活检是非常必要的。? 　　何乐健医师(病理科)　入院第9天行颈部淋巴结活检示淋巴窦内充满巢状瘤细胞，瘤细胞核大，核呈空泡状，核仁增大明显，其间见灶状淋巴细胞浸润。免疫组化:CK(+)，CD30(-)，CD15(-)，CD45?RO(-)，原位杂交EBER(+)。病理诊断:鼻咽癌(颈部)淋巴结转移。儿童颈部转移性肿瘤以神经母细胞瘤、鼻咽癌和甲状腺癌最多见。我院近3年淋巴结活检约230例，发现颈部淋巴结转移性鼻咽癌共3例。病理组织分为角化型、非角化型和未分化型，儿童以未分化型和非角化型为主。免疫组化CK(+)，原位杂交EBER(+)。应注意与淋巴瘤、肺癌等转移瘤鉴别。? 　　曾津津医师(放射科)　成人鼻咽癌颈深淋巴结转移率高达60%～80%，在23.9%～7