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政策科学视野下解读新医改免费医疗在高收入国家取得了良好的效果。但在低收入国家的适用性一直受到人们质疑。无节制地免费可能导致资源浪费,即“公用地”的悲剧,最终将导致每个人接受的服务将实质性减少。 新医改方案从启动到公布过程,对公共政策分析研究学者是值得进一步挖掘和总结的案例;由于医疗改革方案的专业性、复杂性,这个方案在整个过程自觉不自觉地使用BOT模式,即决策主体只负责构建一个决策框架,具体的操作和执行细节则由专业人员和参谋人员拟定。政府主体在此过程中只强调协调、监控。决策主体把工作重心从原来的”划桨”,转移到“掌舵”。诸多困局仍是大家关心的话题。在这过程,有诸多问题值得思考和解决,本文只选择两个关键变量展开――政策目标及组织结构保障措施。 基本医疗保障实现可能性以及必要性 毫无疑问,医改方案要解决的最大问题是医疗健康保障,即能否在未来为全体国民提供免费的基本医疗保障。前一段时间,神木的实践一石激起了千层浪。与其说人们关注神木,不如说人们在关注免费医疗保障模式在中国实现的可行性及可能性。 通常,公平性标准是判断政府提供公共卫生医疗服务过程中的最重要的标准。这也导致许多国家和地区普遍追求一种免费的政府主导的医疗卫生服务政策。 事实上,这种方法在满足高收入国家贫困人口的卫生医疗需求方面取得良好的效果。但是在低收入国家的适用性一直受到人们质疑。最浅显一点,无节制地免费可能导致资源浪费,即“公用地”的悲剧,最终将导致每个人接受的服务将实质性减少。这种局面对贫困人口而言,尤其是不利的;而这也将破坏公平。 效率是判断政府提供服务过程另一个不容忽视的指标。医疗卫生服务对经济社会发展的重要性是人们公认的,但它需要和其他政策一起形成合力方能发挥其不可忽视的效应,比如教育、交通设施、就业、通讯等。毫无节制的免费医疗服务将会影响其他领域的投入以至阻碍该区域的经济社会发展,这最终也将影响该区域医疗卫生服务的供给。一些高福利国家近年经济减缓并削减医疗开支,应该是比较好的说明。因此,在大声肯定神木方向的同时,我们不妨也建议它做好以下几方面工作: 首先,应根据权利义务对等的原则,要求民众享受服务的同时履行一些基本义务。如形成良好的卫生习惯、接受定期的体检、参加全民健身活动等,使“未病”成为政府、民众、医疗服务机构共同追求的目标。 其次,基于成本收益对医疗卫生服务项目进行优先次序的排列,以便那些有效又低成效的政策和项目得到优先执行,并基于扭转逆向照顾原则对贫困人群实行全面干预。因病致贫,因贫致病一直是难以破解的循环,其实质就在于这一人群是最需要公共服务,而其获得、享用的公共服务比例远远小于富裕人口,无论是在医疗还是在教育、交通等其他方面。 政策制定者在考虑横向平等的原则――不同的人获得同样的对待,同时也应该考虑纵向平等,即对不同的群体给予不同的对待,通过资源的配置使得贫困人口在需要获得医疗服务时比富人更及时,也更持久。 最后,考虑信息不对称、消费方、供给方偏好的复杂性,以及医疗卫生服务质量更多需要依赖事后的判断。因此建立第三方监管,并导入竞争机制,这虽有点“小人之心”,但的确是非常必要的。政府必须借助一些制度设计动员和整合全社会的资源才能更好地实现“优先保障所有人的基本医疗需求;单一的公共支付者、缺乏竞争的服务提供以及不适当卫生服务补偿不仅不利于公平的实现,反而将使之扭曲。 多部门合作是新医改推行的重要保障 近年来,我国政府一直致力于解决由部门利益冲突、部门职能交叉、部门协调缺乏制度保障导致效率不高的问题。党的十七大报告,十一届全国人大一次会议的政府报告也都再三强调部门协调的问题,并把部门协调配合机制作为大部制的配套机制予以提出;这既显现我国政府的决心,也反映跨部门合作是一直难以解决的难题。 医疗卫生服务供给涉及患者、提供者、监管者、第三方保险,其中提供者又可细分为所有者、管理者、医护人员;而监管者又涉及中央政府、地方政府、卫生部门、行业协会、财政部门、劳动和社会保障部、物价局、工商总局、教育部等部门。我国目前政府组织结构是典型的直线职能式结构。该结构特点是既保持直线型结构集中统一指挥的优点,又吸收了职能型结构分工细密、也注重专业化管理的长处。但这种组织结构框架中权力集中于最高管理层,下级缺乏必要的自主权,在跨部门合作过程容易出现“纵强横弱”的格局,加上组织结构层次较多,传递信息路线较长,反馈较慢。各部门之间,尤其是各职能部门之间的横向联系较弱,难以适应环境的迅速变化。 因此,在未来医疗改革推行中应关注这一点:其一,在甄选跨部门项目组候选人时,应注意挑选乐于寻求帮助,也愿意提供帮助同时具有宽阔视野,创新思维的成员。组建团队后,所有参与方应明白跨部门合作首先是一种协作关系,而