肝治疗、共识与争议.pptVIP

第二、药物的选择，如前所叙，保肝药物品种繁多，保肝机制非常复杂，合理选择保肝药物不仅可以最大程度的发挥保肝作用，而且可以减少不必要的用药。 * 例举以下用药建议供参考： 1、没有发展为肝硬化的慢性肝病患者，甚至在早期肝硬化患者体内的肝脏2相代谢酶并不缺乏，因此，使用那些旨在提供结合代谢产物的保肝药意义不大。 2、药物性肝损害以免疫损害占大多数，保肝治疗宜适当抑制免疫，具有激素样作用的甘草酸制剂，既可以轻度抑制免疫反应，又可以抗炎保肝，具有双重的保肝效果。至今仍出现在一些医生的处方或医嘱里，这是需要从新审视的。 * 3、绝大多数肝损害是炎症损害，具有抑制炎症反应的保肝药物都可以供选择，但是，对于处于免疫激活状态的慢性乙型肝炎患者的保肝治疗，如果使用甘草酸制剂，应更多的考虑第四代产品，或选择其他抗炎保肝药物。 4、熊去氧胆酸治疗自免肝有特殊效果，应作为首选，必要时辅以其他保肝药物。 * 5、促进肝细胞生长的一些生物制剂，目前在使用上存在着适应症过宽、使用剂量过大的问题，对于轻中度慢性肝炎，促进肝细胞再生的必要性不强，而在肝衰竭，如不能有效的抑制严重肝损害的级联反应，肝细胞生长环境没有达到根本改善，那么促肝细胞生长的作用就非常有限。然而在不少医院，一种“促肝细胞生长素”的使用剂量，已从10余年前的120mg提高到目前的300mg甚至更大。 * 6、有人担忧，慢性病毒性肝炎患者使用保肝药物，转氨酶正常化后，会影响抗病毒效果，因而会嘱咐患者停用保肝药物，等待转氨酶再度升高后启用抗病毒治疗，这不过是一种误解，机体一旦发生了清除，肝炎病毒的免疫激活和应答，没有免疫抑制作用的保肝药物是不可能逆转这个过程的。 7、多种据称能够为肝细胞提供能量供应保肝药：如肌酐、细胞色素c、辅酶A、ATP * 五、抗肝纤维化治疗的共识与争论 国内上市和应用甚广的几种抗纤维化药物，是多种植物或动物组织集成的中成药，机制和疗效都是有争议的。传统中医根据“活血化瘀、健脾散结、疏肝理气”的理论，也形成了多种配伍的中药方剂，以治疗肝纤维化甚至肝硬化。 * 但是无论是单位药的选择还是混合药的剂量和使用疗程或治疗效果均需要积累更多的现代循证医学证据级别较高的研究资料。至今具有结构明确，药理清楚，作用确定的抗纤维化药物尚未问世。早先研究较多的秋水仙碱由于其不良反应太大，没有批准用于临床，某些在体外实验具有抑制纤维化的细胞因子，或信号传导通道的某些物质等，还处于实验研究阶段。 * 目前，有两点是公认的。一是、针对性非常明确的病因治疗，仍是防治和逆转纤维化的最佳手段。二是、不同慢性肝病肝纤维化的发病机制可能不同，很难寻找和制备“通用”的抗纤维化药物。但是上述公认的观点，最近也受到质疑。有人提出肝纤维化具有共同细胞信号转导通路，因而通过某种干预行为有望避开肝损害的致病因子直接抑制或逆转纤维化的过程，我们期待着这些研究结果尽早问世。 * 然而，无论未来研究结论如何，仍有3点是不容置疑。 1、任何抗纤维化治疗措施都不能也不应该排斥病因治疗； 2、纤维化过程是肝损害的严重表现，抗纤维化治疗是很好的保肝疗法； 3、任何旨在抗纤维化治疗的措施都不应该给肝细胞带来进一步的损害。药物安全性问题必须得到足够的重视。 * 六、维持肝脏功能是保肝治疗的一部分 肝衰竭是最严重的肝病，病理表现为肝细胞大块或亚大块坏死，肝组织严重破坏，残存的肝细胞不足以维持正常的肝功能，尤其是营养物质和化学物质代谢功能的严重减退，导致全身各器官功能减退，内环境严重紊乱。未经过肝脏有效处理的代谢产物在血液内不断的蓄积，进一步恶化肝细胞再生的环境，形成恶性循环，因此，任何旨在替代肝脏功能的治疗手段，都有益肝脏功能本身的恢复。 * 最有效的肝功能替代疗法是人工肝疗法。机械人工肝通过有效吸附或过滤体内代谢产物和过度蓄积的胆红素等，可以在一定程度上维护和改善内环境稳定，同时也能够改善残存肝细胞修复和再生的环境，是各型肝衰竭有肯定疗效的替代疗法，但是，与人工肾不同，肝脏的功能远远不止清除代谢产物，现有的人工肝替代疗法实际上不可能完全替代肝脏行使功能，不应过度夸大人工肝的实际应用价值。 * 白蛋白由肝细胞合成是组织细胞的重要营养物质，肝衰竭患者白蛋白合成功能减退，与疾病严重程度成正比，补充白蛋白，纠正低蛋白血症，不仅仅是非常重要的肝功能替代疗法，而且也是救助残存肝细胞促进肝细胞自身修复或再生的重要治疗手段，白蛋白还有结合胆红素转运某些药物的能力。 * 因此，要纠正输入白蛋白仅仅是为了维持胶体渗透压，防止水肿，利尿或减少腹水的片面认识，尽可能使肝衰竭患者的血清白蛋白维持在正常和接近正常水平。还有一种替代疗法，即将人或动物的胚肝制备成药物，直接用于肝病患者，可以改善肝功能，调节免疫，抗纤维化等等。这种治疗手段的依据是否出自于以肝补