结案终止撤案(填写说明) - ntuhgovtw.DOC

NTUHREC_Version：AF-0/04.1 *提醒您!新案申請已在PTMS申請者，結案/終止/撤案亦須於PTMS提出申請，不受理下載表格填寫之申請表! 台大醫院研究倫理委員會 申請臨床試驗計畫結案送件核對單 案件編號： 計畫名稱： 計畫主持人科部/姓名： 請勾選您附之置放 項次 表單 備齊(V) 備 註 REC確認欄(V) 1 台大醫院研究倫理委員會臨床試驗結案申請書 需簽章 計畫書摘要 若為結案或終止則為必備! PTMS案件請上傳於結案送審文件之與本次通報相關的其他文件 3 本院發生之嚴重不良受試者摘要報告清單 必備! 若未發生則不需檢附 4 新醫療技術 若為主持人自行發起屬需陳報衛生福部之新醫療技術案件需簽章 醫療器材報告 若為主持人自行發起屬需陳報衛生福部之新醫療案件需簽章 ?(如藥品回收)： □是??□否：理由_________________________ □不適用(為醫療常規用藥或已簽准自行管理) 若為藥品類計畫必填 7 請計畫主持人確認廠商是否已依臨床試驗合約完成本院臨床試驗各項經費之繳納： □是??□否：請說明：________________________________________ 計畫主持人簽名：_____________________ 若為廠商發起計畫必填！ 8 電子檔案