佐贺中部広域连合条例第号.docVIP

様式第１号（第４条関係） 平成２７年　　月　　日 （あて先）佐賀中部広域連合長 （申請者）所 在 地 名称（氏名） 代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　? 電話番号 （担当者職氏名） 地域密着型サービス設置計画事前審査申請書 　地域密着型サービス事業所を下記のとおり設置したいので，佐賀中部広域連合地域密着型サービスの指定に関する設置候補者選定要綱第４条第１項の規定により，事前審査をお願いいたします。 記 ※サービスの種類ごとに作成 １　地域密着型サービスの種類： ２　地域密着型サービス事業所の名称（予定）： ３　定　　　員： 　※小規模多機能型居宅介護の場合は、登録数並びに通い、訪問及び宿泊の定員を記載 ４　設置希望地 　(1) 所在地番： 　(2) 敷地面積： ５　建物の概要 　(1) 単独?併設の別：　　単独　　　併設 　　※併設の場合は，他の実施サービス： （介護保険外のものも含む。） 　(2) 新築?既存建物利用の別：　　新築　　　既存建物利用 　(3) 面積　申請サービスの部分： 　　　　　※併設の場合の他の部分の面積： ６　事業開始予定年月： ７　地域密着型サービス計画の概要：　別添「事業計画書」のとおり。 別添資料 事　業　計　画　書 １　基本理念等 ①申請者（設置希望者）の経歴 別紙　法人の沿革及び代表者経歴書にご記入ください。 ②事業運営を希望する理由、目的及び理念 ③利用者（認知症高齢者等）支援の考え方、具体的方策 別紙１ 法人の沿革 フリガナ 法人名 所在 主　な　沿　革 年　　月 内　容 福祉事業運営に関連する参考事項 法人の紹介冊子等があれば添付をしてください。 別紙２ 代表者経歴書 （法人名　　　　　　　　　　） カナ 生年月日 　　年　　月　　日 氏名 主　　な　　職　　歴　　等 　　年　　月～　　年　　月 　　勤　　務　　先　　等　 　職　務　内　容 地域福祉?介護保険に関する役員?委員団体活動等 　　年　　月～　　年　　月 団　　体　　等 　職　務　内　容 福祉事業運営に関連する資格 資 格 の 種 類 （研修等の受講の状況等も） 資 格 取 得 年 月 （参考事項） ２　土地、建物等 ①設置場所の状況（土地の現況及び面積?権利関係等?入手方法?用途地域等） 　注）登記簿謄本?写真を添付。　 地番 面積 現況(農地の場合は転用見込みを) 権利関係 ※申請日時点で、自己所有か、他人名義か。他人名義の場合は、取得又は賃貸の見込み 注）地権者との確約書等を添付 ②設置場所の周囲の状況（隣接地の状況、近隣の状況、当該市町村における位置、地域住民への説明等の状況）　 注）地図?写真を添付。地元自治会等の同意書を添付。 ③建物（設備）の概要　　注）計画平面図、敷地の建物配置図を添付。 ○事業開始後の建物の所有者?権利関係（自己所有、賃貸等） ○機能訓練室、居間、食堂、宿泊室等の概要（※基準省令の設備基準で必要とされる設備の有無、面積の基準があるものはその面積等を記載し、平面図で配置が分かるようにすること。） ○併設事業所を設置する場合、サービス名称とその設備の概要 ３　サービス提供の具体的方法 ①家族?地域との交流機会の確保状況等（具体的に） ○日常生活での交流 ○イベント等における交流 ○その他 ②日常生活（ＡＤＬ）の支援、機能の維持?回復のためのケア（機能訓練等） ③苦情、要望等への対応 ④事故等への対応 ○事故等、緊急な場合の対応等について ○損害賠償についての対応方法 ⑤協力医療機関等の確保及び連携体制　　注）協力関係を確認できる書類を添付。 別紙にご記入ください。 協力医療機関等 協力医療機関の名称 所　　在 事業所からの距離 主に行ってい る診療区分 　　協力関係によ 　　る診療時間 ４　事業運営の安定?確実性、その他 ①利用者確保の見込み ○どのような利用者を受け入れる計画か。 ○どのような方法で利用者を確保するのか。確保の見込みは。 ②人員の雇用計画?採用方法（雇用時期?資格及び経験?認知症介護実践研修その他の研修の受講方針?予定）　注）雇用が確保されている場