别表1自主検査表（日常）月検査実施者.docVIP

別表１　　　　　　　　　自主検査表（日常）　　　　月　　　　　　検査実施者　　　　　 日 曜日 検査項目 ガス器具のホース老化?損傷 電気器具の配線老化?損傷 火気設備器具の設置?使用状況 吸殻の 処 理 倉庫等の施錠確認 終業時の火 気 の 確 認 その他 (共用部分の可燃物の有無) 避難通路等の物品の有無 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 （備考）　検査を実施し、良の場合は〇を、不備?欠陥のある場合は×を、即時改修した場合は△を付してください。 　　　　　なお、不備?欠陥がある場合には、直ちに防火管理者に報告するものとします。 防火管理者確認  別表２　　　　　　　　　　　　自主検査表（定期） 実施項目 確認箇所 確認結果 建物構造 (1)　柱?はり?壁?床 　コンクリートに欠損?ひび割れ?脱落?風化等はないか。 (2)　 　仕上材にはく落?落下のおそれのあるたるみ?ひび割れ等はないか。 (3)　窓枠?サッシ?ガラス 　窓枠?サッシ等には、ガラス等の落下、又は枠自体のはずれのおそれのある腐食、ゆるみ、著しい変形等がないか。 (4)　外壁?ひさし?パラペット 　貼石?タイル?モルタル等の仕上材に、はく落?落下のおそれのあるひび割れ?浮き上がり等が生じていないか。 避難施設 (1)　避難通路 ①避難通路の幅員が確保されているか。 ②避難上支障となる物品等を置いていないか。 (2)　 　階段室に物品が置かれていないか。 (3)　避難階の避難口 ①扉の開放方向は避難上支障ないか。 ②避難階段等に通ずる出入口の幅は適切か。 ③避難階段等に通ずる出入口?屋外への出入口の付近に物品その他の障害物はないか。 火気設備器具 (1)　厨房設備 ①可燃物からの保有距離は適正か。 ②異常燃焼時に安全装置は適正に機能するか。 ③燃焼器具の周辺部に炭化しているところはないか。 (2)　ガスストーブ、石油ストーブ ①自動消火装置は適正に機能するか。 ②火気周囲は整理整頓されているか。 電気設備 電気器具 ①コードに亀裂、老化、損傷はないか。 ②タコ足の接続を行っていないか。 ③許容電流の範囲内で電気器具を適正に使用しているか。 その他 　　危険物 ①容器の転倒、落下防止措置はあるか。 ②危険物の漏れ、あふれ、飛散はないか。 ③整理掃除状況は適正か。 検査実施者氏名 検査実施日 検査実施者氏名 検査実施日 防火管理者確認 　　　　　　　 　　　　　　　 年　月　日 年　月　日 　　　　　　　　 　　　　　　　　 年　月　日 年　月　日 （備考）　検査を実施し、良の場合は〇を、不備?欠陥のある場合は×を、即時改修した場合は△を付してください。 　　　　　なお、不備?欠陥がある場合には、直ちに防火管理者に報告するものとします。 別表３　　　　　　　　　　防火管理業務の一部委託状況表　　　　　（平成　年　月　日現在） 防火対象物名称 ○○○○ 再受託者の有無 管理権原者氏名 代表取締役 ○○ ○○ ?　無し □　一部有り □　全部 防火管理者氏名 役職　○○　○○ 受託者の氏名及び住所等 〔法人にあっては名称及び主たる事務所の所在地〕 受託者が再委託する場合記入 氏　　名（名　称） 住　　所（所在地） 電　話　番　号 担　当　事　務　所 電　話　番　号 〔教育担当者講習　　　 修了者氏名〕 〔講習修了証番号〕 〔教　育　計　画〕 ○○警備保障株式会社 ○○市○○町○○丁目○番○号 ○○○（○○○）○○○○ ○○市○○町○○丁目○番○号 ○○○（○○○）○○○○ ○○ ○○ ○○ ○○ ○月と○月に実施する 　　　　　　　　　 常　駐　方　式 範　　　　囲 □　火気使用箇所の点