儿科发热的诊断思路分解.ppt

（三）热度与热程 1. 急性发热： 指自然热程在2周以内者 绝大多数为感染性发热 病毒是主要病原体 非感染者仅占少数：暑热症、新生儿脱水热、惊厥及癫痫大发作、输液输血反应等 2.原因不明发热（Fever of Unknown Origin，FUO）： 定义：指发热持续2～3周以上，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者。 FUO 病因 感 染 肿瘤性疾病 结缔组织病 最终诊断不明者 80% 5～10% 细菌: 败血症、沙门菌、结核 病毒：EBV、CMN 支原体 霉菌 寄生虫 FUO 不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律： 6岁以下患儿——感染性疾病的发病率最高，特别是 原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染； 6～14岁——结缔组织—血管性疾病和小肠炎症性疾 病为最常见的病因； 14岁以上的成人——感染性疾病仍占首位，但肿瘤 性疾病的发病率明显增高。 （四）伴随症状与体征 1. 寒 战 以某些细菌感染和疟疾最为常见 结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有 寒战，一般也不见于风湿热。 感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别： 输 液 反 应 输液后不久即开始 输液前无反复发作的病史 颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎 靡等全身毒血症表现 停止补液并给予糖皮质激素等处理后，10～ 15分钟内寒战即可终止。 2.面 容 酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等 口 唇 疱 疹 多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行 性脑膜炎等 一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺 炎、恶性疟和结核性脑膜炎 3.皮疹、粘膜疹 常见于麻疹、猩红热、风疹、斑疹 伤寒、结缔组织病、药物热等。 特殊体征： 麻疹---柯氏斑；伤寒---玫瑰疹 猩红热---鸡皮样疹 水痘 红色斑疹--丘疹—水疱---结痂，四个疹形同时存在 发热1天 后出疹 伴粘膜 出疹 发热1天后出疹 杨莓舌 口周苍白圈 颈部、颌下淋巴结肿大 全身皮肤潮红，伴鸡皮样皮疹 猩红热 全身皮肤潮红，伴鸡皮样皮疹 杨莓舌 4.淋巴结 全身性淋巴结肿大可见于： 传染性单核细胞增多症、结核病、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等 局部淋巴结肿大可见于： 局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等 注意检查引流区 恶性淋巴瘤与淋巴结肿大： 16%～30%的患者以发热为首发症状 约70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部 淋巴结受累 有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小， 易误诊 浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比。 5. 其他伴随症状和体征 对疑诊结缔组织病者，应特别注意了解皮肤、关节、肌肉等部位的表现。 二、辅助检查及化验 常 规 血、尿、粪常规，胸片、B 超、血沉等 感染病 血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养； 病原抗体检测、结核菌素试验、病原PCR检测等；C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等 结缔组织病 自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等 恶 性 肿 瘤 CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP 、本—周蛋白等 辅助检查及化验 特别提示： 有时骨髓穿刺应多部位、多次复查 血培养标本采集要求 ① 应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血 ② 采血量应在3 ml以上，必要时兼顾厌氧菌及 L-型细菌 ③ 已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药48～72小时后采 血培养或取血凝块培养 三、诊断性治疗 不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病，尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断性治疗。 ★ 就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意义较肯定的意义为大 ★ 诊断性治疗 选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对所 怀疑的致病菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌 金葡菌、表葡菌等G＋球菌——万古霉素、替考拉宁； 绿脓杆菌——阿米卡星、头孢他定、亚胺培南 （泰能）等； 支原体、衣原体等——阿齐霉素、红霉素等； 第三部分 常见病因分析举例 一、感染性疾病 （一）细菌感染 ● 结 核 病 结核病是FUO 中最常见的全身性感染之一 近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且 结核耐药性问题也日益尖锐 不典型结核常见 粟粒性结核并非