医保课件之十三(_补充医疗保险).ppt

第九章　补充医疗保险 丁宗元 2013年5月3日 * . 第九章　补充医疗保险 城镇职工基本医疗保险 新型农村合作医疗 城镇居民基本医疗保险 基本医疗保险 大额补充医疗保险 医疗救助 * 第一节　补充医疗保险概述 一、补充医疗保险概念 广义： 医疗保障体系中，基本医疗保险以外的其他保险形式均可认为是补充医疗保险。 狭义：  指单位或特定人群，根据自己的经济收入水平和疾病的严重程度，自愿参加的一种辅助医疗保险，是对社会医疗保险的一个有益的补充。 * 二、补充医疗保险承担的风险范围 （1）基本医疗保险所设定的起付线、共付及封顶线以上部分的费用。 （2）基本医疗保险没有提供的医疗卫生服务。 （3）依托基本医疗保险提供的不同质量或档次的医疗卫生服务。 * 三、补充医疗保险与基本医疗保险的衔接形式 1.费用空间衔接 2.人群衔接 3.与特需服务的医疗消费衔接 中国太平洋保险公司：职工补充医疗保险，承保大额医疗保险费用 太平洋寿险：额外红利可用于社保起付线以下部分普通门诊费用的报销 泰康保险：住院补贴和因疾病引起的营养、交通和误工费等额外经济支出 中国平安保险公司：医疗责任保险 * 四、补充医疗保险与基本医疗保险的关系 （一）补充医疗保险与基本医疗保险的联系 1、二者都是医疗保障体系的重要构成部分 2、二者在实施过程中都具有动态特征 3、二者都以商业保险基本原理为运营基础 * （二）补充医疗保险与基本医疗保险的区别 1.性质不同 2.作用不同 3.权利与义务关系不同 4.待遇水平不同 5.立法范畴不同 * 第二节　中国现阶段多层次的医疗保障体系 一、国家公务员医疗补助 　（一）国家对公务员实行医疗补助的目的 （二）公务员医疗补助经费的使用 －筹资渠道：财政提供 －管理：基本医疗保险经办机构 补助经费的具体使用办法和补助标准，由各地按照收支平衡的原则作出规定。 保证国家公务员原有医疗待遇水平不降低；　　　　　 是保持国家公务员队伍稳定、廉洁，保证政府高效运行的重要措施 * （二）公务员医疗补助经费的使用 医疗补助 最高限额 　门诊 　住院起付线 医疗补助 医疗补助 保障水平： －基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上； －在基本医疗保险支付范围内，个人自付超过一定数额的医疗费用补助； －对享受医疗照顾人员按规定补助的医疗费用。 * 二、商业医疗保险 财产损失保险业务 责任保险业务 信用保险业务 人身保险 　 personal insurance 人寿保险 life insurance 健康保险 Health insurance 意外伤害保险accident insurance 保险公司业务分类 （依2002年修订版的保险法） 医疗保险 * * 三、企业补充医疗保险supplementary medical insurance 企业补充医疗保险 依据企业经营效益和行业特点，经国家社会保障部门批准设立的一种补充性医疗保险形式。 企业补充医疗保险主办、经办形式： （1）由社会保险机构主办和经办 （2）由社会保险机构主办、商业保险公司经办 （3）由企业联合或行业办理 * 北京市企业补充医疗保险与基本医疗保险的责任对接 1.住院起付线以下部分(0—1300) 2.住院起付线以上至统筹基金最高支付限额以下部分(1300—57937) 3.大额医疗部分(57937—200794) 4.超大额医疗部分(200794以上) 5.门诊起付线以下部分(0—2000) 6.门诊起付线以上至门诊最高支付限额以下部分(2000—42000) 7.门诊最高支付限额以上部分(42000以上)。 * 企业补充医疗保险的特点： 1.补充性 2.相对的自愿性 3.福利性与非福利性 * 中国人民健康保险股份有限公司辽宁分公司获准承办沈阳市企业补充医疗保险 保险责任： 第一，基本医疗保险统筹基金起付线以下完全由个人支付的部分； 第二，基本医疗保险统筹基金起付线以上，最高支付限额以下个人按比例支付的部分； 第三，基本医疗保险统筹基金最高限额以上，大额医疗费用补助保险最高支付限额以下个人按比例支付的部分。以上责任由企业补充医保按70%赔付。 * 案例： 　　张先生因病在沈城一家三级医院住院30天，发生费用38000元，其中属于社会基本医保报销范围的费用为35600元，这部分费用个人按比例承担4976元。 　因张先生公司为其投保了企补医保，因此张先生个人负担的4976元可以报销70%，保险公司赔付3484元。 * 四、职工互助医疗保险 职工互助医疗保险： 工会组织主办，职工自愿参加，以职工筹资为主，在国家法定基本医疗保险待遇之外，对参加互助医疗的职工及家属发生疾病、非因工负伤等特殊困难时给予经济帮助的保险。 资金渠道：会员个人缴纳