宫颈机能不全的诊断及治疗2016-6-18程序.ppt

术 式 介 绍 2 宫颈双褥式缝合 双10号线 适用于宫颈陈旧性裂伤 术 式 介 绍 3 宫颈侧方褥式缝合 双10号线 适用于宫颈陈旧性裂伤 术 式 介 绍 4 宫颈前方褥式缝合 宫颈长度＜1.0cm 大弯三角针10号双丝线将宫颈前后唇对合缝合2~3针，套橡皮管后打结 术 式 介 绍 5 左右褥式交叉缝合法 从膀胱沟下1→5点11→7点进出针，套橡皮管，左右交叉在两侧穹窿大结 术 式 介 绍 6 水囊堵塞法 对宫颈已开大，甚至羊膜囊突出者行宫颈缝合术，有损伤胎膜或缝扎颈管困难时，可将Folly氏尿管置于宫颈管，充水后将胎囊上推，术毕将Folly氏尿管水囊排空，取出 宫颈机能不全的治疗 手术治疗方法： 经腹宫颈环扎术：1965 年Benson 和Durfee 第一次提出了经腹宫颈环扎术 经腹环扎主要是通过开腹或腹腔镜来实现 的， 在子宫下段分离膀胱后于子宫颈峡部缝合。环扎部位在主韧带和子宫骶骨韧带上方， 能确保环扎带位于子宫颈内口水平。 适用于曾行经阴宫颈环扎术失败， 宫颈长度 ＜2. 5 cm 或曾经手术截除过宫颈， 以及有宫颈深部裂伤 宫颈阴道瘘和宫颈瘢痕过硬， 阴道缝合困难等不适合经阴环扎宫颈的患者 宫颈机能不全的治疗 手术治疗方法： 腹腔镜应用聚丙烯宫颈环扎带环扎：在宫颈和子宫峡部交界上方的无血管区， 不需要分离或在阔韧带打隧道 机器人腹腔镜宫颈环扎术 宫颈环扎术的适应证 病史指征： 1次以上的孕中期妊娠丢失史，归因于无痛性宫颈扩张,无产程或胎盘早剥；有因孕中期宫颈无痛性扩张行环扎的病史，需排除其他因素。 体格检查 ： 孕中期无痛性宫颈扩张 早产史的超声榆查结果： 目前单胎妊娠的妇女、小于34孕周的自发早产史、孕24周前的宫颈短（小于25 mm） 宫颈环扎术的禁忌证 绝对禁忌: 严重的胎儿畸形、 活动性出血、 难免早产、 早产胎膜早破、 宫内感染及死胎 相对禁忌：有前置胎盘、 胎儿生长受限 哪类患者不考虑宫颈环扎术？ 偶然发现孕中期宫颈短在无单胎早产史的患者是不能诊断宫颈机能不全的，在此背景下的环扎术是无指征的。 宫颈环扎术增加双胎妊娠、且超声发现宫颈长度短于25 mm患者早产风险，因而不推荐。 缺乏证据表明单纯宫颈环扎术适用于LEEP治疗史、宫颈锥切史及苗勒氏管发育异常的患者 阴道用孕激素被推荐用于孕周小于等于24周、无早产史、偶然发现宫颈长度小于等于20mm无症状患者，以减少单胎妊娠早产风险。 当前推荐宫颈环扎术的要点 对于有宫颈机能不全高危因素的患者在 14 ～ 28 周需要连续行经阴超声来评估颈管长度。 选择性宫颈环扎适合于 3 次及以上早产及中期妊娠流产史， 此次妊娠为单胎妊娠， 并且此次妊娠中期有宫颈管缩短的患者。 对于宫颈环扎失败的患者可以考虑经腹宫颈环扎。 双胎妊娠不宜进行宫颈环扎 孕期宫颈环扎最常见的并发症 近期并发症( 48 h内) 胎膜早破 绒毛膜羊膜炎 子宫内膜炎 围生期出血 流产 缝线的移位 远期并发症( 48h以后) 宫颈管裂伤 绒毛膜羊膜炎 宫颈管狭窄 膀胱撕裂、 子宫破裂、 环扎带侵蚀阴道壁 开腹或腹腔镜宫颈环扎术的缝合线或环扎带因症需要取出缝合线或环扎带时，仍旧需要开腹或腹腔镜下取出 孕期手术时机的确定 手术时机一般在14-28周。因14周后可排除严重的胎儿畸形，可避免为孕有严重异常胎儿的孕妇手术。而28周内，胎儿早产后尚不能获得较好的结局，予以缝合，可有效延长孕周，提高早产儿存活率和生存质量 宫颈环扎术术前准备 Ｂ超检查：除外胎儿畸形、了解宫颈长度、宫颈内口宽度及胎囊楔形嵌入情况 必要的实验室检查：常规进行阴道、宫颈分泌物检查和培养、胎儿染色体检查 阴道炎的治疗：术前存在感染者，先给予对症治疗，感染控制后再手术 术前３天臀高静卧，给予宫缩抑制剂 紧急手术的处理 做好术后预后评估 知情告知 宫颈环扎术术后的监测 术后监测： 密切观察有无流产或分娩发动征兆，术后应卧床休息，预防性应用宫缩抑制剂和抗生素。 拆除缝线： 一旦发现感染，立即拆除缝线。 出现宫缩，经治疗宫缩不能被抑制者，应拆除 缝 线。 孕37周后拆除缝线。 对于妊娠34周前发生胎膜早破者是否及时拆除，目前意见不一致。一旦发生未足月胎膜早破，在积极应用宫缩抑制剂和预防感染的情形下，监测宫缩和感染迹象，适当推迟拆线时间。 与宫颈环扎术相关的几个问题 对于宫内己烯雌酚暴露史的妇女，妊娠后是否要预防性实施宫颈环扎手术？ 　不：单纯己烯雌酚暴露而没有流产史 　要：流产史 与宫颈环扎术相关的几个问题 宫颈环扎术对子宫畸形所致流产的疗效 　报道对子宫畸形并宫颈机能不全者实施宫颈环扎术可有效地预防流产、早