冠心病案例程序.ppt

YOUR SITE HERE 第一组 该患者术后出现高血糖的原因是什么？该如何管理？ 该患者术后血压的管理？ 术后为什么需要抗凝？抗凝的方法？ YOUR SITE HERE 术后出现高血糖的原因是什么？ 在创伤、大手术、严重感染等应激下，机体会发生一系列神经内分泌、脏器功能和代谢改变，胰岛素反向调节激素，如促肾上腺皮质激素、胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺等分泌过多，而胰岛素分泌相对减少，促使脂肪和蛋白分解加强，肝脏糖异生增加，使血糖升高。 严重应激状态下，细胞因子释放增多，作为全身炎症介质，通过刺激胰岛素反向调节激素的分泌和导致胰岛素抵抗而产生高血糖效应。 高龄、长期卧床也会使机体对胰岛素的敏感性下降，加重高血糖。 治疗过程中糖过多摄入及某些引起高血糖的药物的应用也会引起高血糖。 YOUR SITE HERE 应激是围手术期血糖波动的主要因素 循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用 （儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等） 分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速 ? 血 糖 ? 胰 岛 素 ? FFA、?酮体、 ?乳酸 免疫功能异常 细胞损伤/凋亡 血管炎症 缺血/梗死 组织破坏 酸中毒 延长住院时间、增加死亡率 ? ROS ? NF-kB ? 细胞因子及介质 感染扩散 AGEs ? 循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用 （儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等） 循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用 （儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等） YOUR SITE HERE 该如何管理？ 术后控制血糖可以改善预后，减少并发症的发生率。有学者研究发现，不论病人有无糖尿病史，强化胰岛素治疗控制危重病人血糖于4.4～6.1mmol／L，能明显降低病人的病死率和并发症。 患者术前应将空腹血糖控制在6.1mmol／L以下，可以降低术后高血糖的发生率。 血糖一旦超过6.1 mmol／L就应给予胰岛素治疗，但是范围过窄，临床上操作性不强，且强化胰岛素应用过程中如不严密监测血糖易发生低血糖，影响预后。故血糖控制在4.4～8mmol／L可减少并发症和缩短病程。 YOUR SITE HERE 术后血糖管理 静脉输入胰岛素的初始剂量和病人的病情和血糖水平有关，一般情况下，应O．1U/kg·h，待血糖达到理想水平后，胰岛素的维持用量为1～2u／h。 降糖治疗开始后需密切监测血糖的变化，防止发生低血糖，并密切监测血钾的变化。 YOUR SITE HERE 患者术后血压的管理？ 患者术前就有高血压，术后血压控制不易过低，血压过低会导致冠状动脉供血不足，影响桥血管血流，造成桥血管堵塞。术后血压过高会导致桥血管破裂出血，因此术后血压应控制在130～140/80～90mmHg，保证脑等组织的灌注。 YOUR SITE HERE 术后为什么需要抗凝？ CABG术后桥血管再狭窄发展过程分为5个阶段 第一期为血栓形成期，发生于术后24h内 第二期为炎症期，发生于术后1～7d 第三期为平滑肌细胞增殖期，开始于术后l～3d。在术后7d～20d达到高峰，可持续l～2月 第四期为细胞外基质大量形成期，术后3个月有基质形成，逐渐达高峰，并持续1～2年 第五期为血管重塑期，细胞增生肥太、细胞外基质聚积并纤维化，细胞重排，血管腔比例和几何形状改变。 有实验证明：桥血管手术损伤部位的多种炎症介质和凝血因子在损伤后的第一天即达到高峰，并持续3～7d。 因此术后抗凝治疗越早越好。且在术后一周以内应强化抗凝治疗。 YOUR SITE HERE 抗凝的方法？ 术前一周停用抗血小板药物(拜阿司匹林和氯吡格雷)， 低分子肝素钙0.4ml皮下注射1/12h，且于术前12h停用1次。 术后8小时给予抗凝治疗，低分子肝素钙0.4ml皮下注射1/12h， 术后24h同时口服阿司匹林100mg/d，每天监测凝血酶原时间，观察有无牙龈出血及皮下淤血，有异常即使向医生汇报。 5d后停用低分子肝素钙。 YOUR SITE HERE 第二组 如何做好该患者的出院指导？ YOUR SITE HERE 高血压患者不按时服药，血压控制不稳，导致血压忽高忽低，而波动的血压对血管的伤害要比持续高血压对血管的伤害大得多，而且，血压控制不稳常引起顽固性高血压。 出院后随身携带急救药盒、疾病卡和联系方式等，使患者万一发病能得到及时救治 如何做好该患者的出院指导？ 准确服药的重要性，要求严格按医嘱按时按量准确服药并指导家属配合监督。 YOUR SITE HERE 出现心绞痛症状时含服硝酸甘油片或硝酸异山梨酯（消心痛） 如果再次发生不稳定型心绞痛应卧床休息，及时就诊。 如何做好该患者的出院指导？ 出现胸闷、气促、心律不齐等不适及时就医。 YOUR SITE HERE 心绞痛发作时立刻舌下