北京基层医疗机构四类慢病诊疗及转诊指引.doc

北京市基层医疗机构四类慢病诊疗及转诊指南 （试行） 目 录 北京市基层医疗机构四类慢病诊疗及转诊指南·····················1 附件1基层医疗机构诊疗应具备的条件································16 附件2高血压基层管理路径····················································22 附件3糖尿病基层管理路径····················································38 附件4冠心病基层管理路径····················································50 附件5脑卒中基层管理路径····················································57北京市基层医疗机构四类慢病诊疗及转诊指南 （试行） 为加快建立北京市基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，形成“首诊在社区、转诊到医院、康复回社区”的有序就医格局，为居民提供方便、快捷、连续、综合的健康管理及家庭医生签约服务，最终实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，根据相关诊疗规范及文件，制定北京市基层医疗机构高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中四类慢性非传染性疾病（四类慢病）诊疗及转诊指南。 一、四类慢病诊疗及转诊指南适用机构范围 基层医疗机构四类慢病诊疗及转诊指南适用范围：社区卫生服务中心（站），乡镇卫生院，村卫生室，门诊部，医务室，诊所。二级及以上医疗机构，中央国家机关和军队举办的社区卫生服务中心（站）、门诊部、医务室、诊所可参照本指南执行。 二、四类慢病基层医疗机构诊疗指南 （一）四类慢病诊疗原则 1.以人为本。建立以患者为中心的服务理念，坚持基层医疗服务的公益性，以便民惠民、社会效益为第一准则，方便群众看病就医。 2.政策引导。通过政策引导的方式，促进四类慢病患者自愿到基层诊疗。 3.城乡统筹。合理配置医疗资源和布局，推动城市和农村医疗服务能力均衡发展。 4.创新机制。兼顾群众、医疗机构、医务人员等各方的权益，充分体现基层医务人员的劳动价值，调动基层医务人员工作积极性。 （二）四类慢病诊疗基本条件 符合以下基本条件的四类慢病患者，可以在基层医疗机构进行诊疗： 1.诊断明确的患者； 2.治疗方案明确，适合在基层医疗机构诊疗或居家口服药物者； 3.病情稳定，适合在基层医疗机构康复者； 4.伴随并发症治疗后病情稳定者。 （三）四类慢病诊疗流程 1.居民持健康卡（或医保卡）到基层医疗机构就诊。 2.为居民建立或完善健康档案,提供健康自测服务项目。 3.引导居民自愿签订家庭医生服务协议、明确家庭医生服务团队，约定服务内容。 4.提供健康咨询、健康体检、健康评估、健康指导。 5.提供常规诊疗服务。 6.病情稳定患者，可预约下次服务；对病情急性期或危重症患者，由基层医疗机构为其提供预约转诊服务（门诊或住院）。 图1：四类慢病诊疗流程图 三、四类慢病基层医疗机构转诊指南 （一）转诊基本原则 1.分级诊疗原则 急性期、怀疑或者靶器官损害等基层医疗机构不能处理者，根据病情实施逐级转诊；经上级医院诊断明确、治疗后病情稳定、进入恢复期、符合下转指征的患者，则转回基层医疗机构接受慢病管理、康复、护理支持与管理。 2.就近转诊原则 根据医疗机构区域布局，应按方便、及时、快捷的原则就近转诊，有特殊约定（医联体内）转诊关系的除外。 3.自主选择原则 基层医疗机构引导转诊时应当尊重患者的知情权，认真介绍转往的二级及以上医院情况，由患者自主选择是否转诊及转往的医院。 （二）转诊工作要求 1.基层医疗机构 （1）各基层医疗机构成立转诊办公室，并指定专人负责，对外公布转诊办公室电话。 （2）制订合理便捷的转诊流程和相关制度，逐步建立符合自身实际的可追踪、可调控、可监管的转诊平台。 （3）实行转诊前基层医疗机构诊疗负责制。对于需要转诊的患者，由转出医疗机构负责联系相应的转入医院，并负责向转入医院提供患者的病史、病历、诊治情况。 （4）转诊患者优先获得转入医疗机构的门诊与住院服务。 （5）经治疗后病情稳定，二级及以上医院基层医疗机构的患者，基层医疗机构继续给予 （一）高血压病转诊指征及急症基层处理原则高血压急症处理原则附件处理原则全科处理原则附件3原则处理原则附件4处理原则处理脑卒中急症处理原则附件5附件1： 基层医疗机构诊疗应具备的条件 一、基本条件 为满足辖区居民在基层医疗机构对基本医疗和基本公共卫生服务的需求，根据卫生部和国家中医药管理局制定的《城市社区卫生服务中心、站基本标准》（卫医发[2006]240号文件）规定，结合北京市的实际情况，基层医疗机构应具备以下基本条