厦门工伤保险待遇审核表.doc

厦门市工伤保险待遇审核表 （工亡或1-4级） 用人单位(盖章)： 单 位 地 址： 联 系 电 话： 开 户 银 行： 银 行 帐 号： 填 表 日 期： 厦门市社会保险管理中心印制 申请人 性别 户 籍 地 相片 (一吋彩照) 身份证号 受伤时间 社保卡号 受伤部位 伤残等级 鉴定时间 医疗起止 医 疗 及 康 复 费 用 医疗费（元） 康复费（元） 项目 单位已付 社保核定 项目 单位已付 社保核定 门诊 住院 门诊 住院 药 费 药 费 治疗费 治疗费 检查费 检查费 床位费 床位费 手术费 手术费 诊察费 诊察费 鉴定费 鉴定费 其 他 其 他 小 计 小 计 共计： 共计： 停 工 留 薪 期 的 待 遇 住院伙食补助费 住院天数： 伙食补助标准： ；小计： 元 异地 就医 费用 交通费 往返交通费： 等待期交通费： 小计： 元 伙食补助 天数： 伙食补助标准： 小计： 元 住宿费 等待期间天数： 住宿限额标准： 小计： 元 辅助 器具 辅助器具名称： 金额：￥: 保修时间及内容： 伤残 待遇 一次性伤残补助金按本人工资月 元，给予 月, 计￥: 元. ( 元/月× 月 ) ＋ （ 元/月× 月 ）÷ 月 = 元/月 工亡 待遇 ①按社会平均工资月 元，给予丧葬补助金6个月,计￥: 元 ②按人均可支配收入20倍 以上一次性待遇合计支付： (大写) 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分; （小写）￥ 伤残 职工 定期 待遇 按本 人 工 资 月 元的 %，,给予伤残津贴￥ 元/月 按社会平均工资月 元的 %，,给予生活护理费￥ 元/月 工 亡 职 工 供 养 亲 属 定 期 待 遇 供 养 亲 属 情 况 姓名 性别 身份证号(出生年月) 供养关系 比例（%） 月金额（元） 户籍地 工亡职工本人工资：￥ 元/月。供养亲属享受抚恤金待遇合计 人。 以上定期待遇合计每月支付： (大写) 仟 佰 拾 元 角 分; （小写）￥ 定期待遇从 年 月起享受。 特别提示：按月领取伤残津贴的工伤职工或领取供养亲属抚恤金的供养亲属，每年6月份应向社保中心提交居住地户籍管理部门出具的生存证明，方可继续领取待遇。 工伤保险待遇，申请转入账户： ①医疗、康复费□，劳鉴费□，一次性伤残补助金□，辅助器具费□，停工留薪期待遇 □； 属□内√项目申请转入，本单位开户银行 账号 ； ②医疗费、康复□，一次性伤残补助金□，辅助器具费□，停工留薪期待遇□，定期待遇 □； 属□内√项目申请转入，工伤职工 银联卡 ； 或供养亲属 银联卡 ； 银联卡 。 特别提示：领取“一次性工亡补助金”“丧葬补助金”的银行卡应最少保留6个月，以备待遇补差之用。 工伤职工或其近亲属意见： 签名： 年 月 日 经办： 签名： 年 月 日 审核： 签名： 年 月 日 审批： 签名： 年 月 日 工亡或1-4级工伤职工待遇申请材料 以下申请材料中要求提供复印件的，需当场核验原件。 1、填写《厦门市工伤保险待遇审核表》；申请先行支付的，还应当填写《厦门市工伤保险基金先行支付申请书》； 2、身份证复印件； 3、再次鉴定的，提供省级鉴定结论书原件。 4