国泰人寿保险股份有限公司理赔申请书附件（一）.PDF

團險專用 國泰人壽保險股份有限公司理賠申請書 ( ＊)=必填欄位 服 要保單位 (＊)公司名稱 廠區 部門 統編 務 中 姓名 身分證字號 出生日期 事故者與員工關係 心 (＊) □本人□子女 □父母□ 作 事故者資料 年 月 日 業 配偶 □其它_________ 區 ( 員工資料 姓名 身分證字號 出生日期 (＊保單號碼) (＊)等級可 複 （若事故者即員工， 年 月 日 1.___________ ___ 選 粗框內免填） ) 2.___________ ___ ： (＊員工) □□□ 3.___________ ___ □ 住所地址 由服務人員或窗口填寫 國 壽 (＊員工) ( ) 分機 手機 電子郵件 團 聯絡電話 險 (＊)事故種類 □非意外事故（疾病）□意外事故（傷害） (＊申請日期) 年 月 日