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旧机电产品进口特别声明
附件6-1
旧机电产品进口特别声明（1）
致 出入境检验检疫机构：
我单位本次以 的贸易方式报检进口的货物（发票号： ，提/运单号： ）情况如下：
声明进口货物范围品 名规格型号HS编码商 标数 量序 列 号声明内容：
一、我愿意履行保护臭氧层的国际公约，已经熟知《保护臭氧层维也纳公约》、《关于消耗臭氧层物质的蒙特利尔议定书》（伦敦修正案）、《中国逐步淘汰消耗臭氧层物质国家方案（修订稿）》、《消耗臭氧层物质进出口管理办法》以及商务部、海关总署、质检总局和环保总局联合发布的2005年第117号公告和环保总局、发改委、商务部、海关总署、质检总局联合发布的公告（环函〔2007〕200号）的内容，并自愿遵守有关规定。
上述货物符合下列第 条的要求。如有违反，愿意承担相应的法律责任。
1、承诺上述货物不含任何制冷剂、发泡剂，不在禁止进口之列。
2、承诺上述货物不含下列全氯氟烃类制冷剂、发泡剂，不在禁止进口之列。
（1）三氯一氟甲烷 化学式：CFCl3 代码：CFC-11（R11）
（2）二氯二氟甲烷 化学式：CF2Cl2 代码：CFC-12（R12）
（3）三氯三氟乙烷 化学式：C2F3Cl3 代码：CFC-113（R113）
（4）二氯四氟乙烷 化学式：C2F4Cl2 代码：CFC-114（R114）
（5）一氯五氟乙烷 化学式：C2F5Cl 代码：CFC-115（R115）
（6）一氯三氟甲烷 化学式：CF3Cl 代码：CFC-13（R13）
3、承诺上述货物使用的制冷剂、发泡剂为： ，不在禁止进口之列。
二、上述货物将被如下经销商/使用人所使用：
名 称： 地 址：
法人代表： 联系电话：
三、上述声明内容真实有效。申请单位法人代表（签名）：
加盖公章： 签署日期：注：凡拟进口涉及《负面清单》特别管理措施表1第3项、第4项旧机电产品的，均需填写本声明。
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