实验诊断学资料：病历书写与临床思维.pptVIP

临床思维方法 临床思维方法是指对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种逻辑方法 临床思维中需注意的几个关系 1．现象与本质的关系 2．主要矛盾与次要矛盾的关系 3．普遍性与特殊性的关系 4．整体与局部的关系 5．典型与非典型的关系 临床思维10个步骤 1．解剖有无异常 2．生理功能有何异常 3．病理生理变化和可能的发病机制 4．考虑几个可能的致病原因 5．评价病情的轻重 6．提出1～2个特殊的假说 7．检验该假说的真伪，列出诊断依据 8．鉴别诊断 9．缩小诊断范围考虑诊断的最大可能性 10．提出进一步检查及处理措施 临床诊断思维的基本原则 1.实事求是 2.一元论 3.根据发病率和病谱选择诊断 4.根据疾病性质选择诊断 5.按发病机制和治疗选择诊断 6.简化思维程序 临床常见误诊漏诊的原因 1．病史资料不完整、不确切 2．观察不细致或检验结果误差 3．先入为主，主观臆断 4．医学知识不足，缺乏临床经验 临床诊断的种类、内容和格式 常用的达到临床诊断的方法 1．直接诊断 如寻麻疹、外伤性血肿、急性扁桃体炎 2．排除诊断 3．鉴别诊断 如急性心肌梗塞应与心绞痛、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、主动脉夹层分离及急腹症相鉴别。 临床诊断的种类、内容和格式 临床诊断的内容 ①病因诊断：明确的致病原因和本质。如风湿性心瓣膜病、结核性胸积液等 ②病理解剖诊断：对病变部位、性质、细微结构变化的判断。如二尖瓣狭窄、左心室扩大等 ③病理生理诊断：是疾病引起的机体 功能变化。如心功能、肝功能的变化等 病 因 定位、范围 细菌性肺炎 风湿性心病 病 理 解 剖 性质由临床推断 右下大叶性肺炎 二尖瓣狭窄 病 理 生 理 功能变化 低氧血症 心律不齐、房性早搏 疾病的分型分期 全面、完整 中毒性休克 心功能Ⅲ级 并发症 ? ? 亚急性细菌性心内膜炎 伴发病 ? 乙型肝炎活动 期 ? ? ? 高血压病Ⅱ期 内容 意义 例1 例2 胆囊结石伴慢性胆囊炎 再见 此后，每年秋季上述症状再发，后未经特殊诊治，均自服“西米替丁，胃必治”等症状缓解。1 天前饮白酒4两，3小时前自觉胃部不适，头晕，继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升，来我院急诊就诊，经急诊内镜检查为“十二指肠溃疡A1期”，静脉补液，推注“洛赛克”并转入病房。患者病来无反酸，嗳气，无明显体重减轻，食欲尚好，睡眠佳，二便正常。 病历小结 是能提示诊断和鉴别诊断的主要资料，包括病史，体格检查、实验室及其他特殊检查的重要阳性和阴性发现。 初步诊断：写在病历小结下面中线左侧 （起始前空四格），每行写一种疾病，例如： 　 初步诊断：１. 消化性溃疡 　　　　　　　　　２. 肝硬化 　　　　　病历小结举例 王某，男，54岁，4年前，出现上腹偏右饥饿样痛，时有夜间痛，进餐后可缓解曾于当地医院诊为“十二指肠球部溃疡”此后，每年秋季上述症状再发。3小时前自觉胃部不适，头晕，继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升，来我院就诊 查体：Bp80/50mmHg,P110次/分,贫血貌,双肺呼吸音清,心率110次/分,腹平软,无压痛,肝脾未触及。辅助检查：WBC4.8X109/L,RBC2.08X109/L, HB:78G/L,血型“A”。内镜：DUA1。 　　 初步诊断：1.上消化道出血 2.十二指肠溃疡(A1) 治疗原则: 1.输血,补液,止血。 2.PPI及胃粘膜保护剂 抗 溃疡治疗。 住院医师：王某 　　　 首次病程记录　　　 格式：　　　　　　　　　　 日期单列一行 例：2000—1 — 6 “首次病程记录”另起一行，居于正中 内容： １）时间、姓名、性别、年龄、主诉内容和入院情况（步入、扶入、抬入病房）。 ２）现病史内容与住院病历要求相同，但要精练。 ３）既往史、个人史、家族史内容，摘要写出有关阳性及有意义的阴性资料。 　　　　 ４）体检：Ｔ．Ｐ、Ｒ、ＢＰ按顺序记述，主要摘记阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。 ５）主要的实验室检查及特殊检查结果。 ６）初步诊断、治疗原则、签名同住院病历。 日常病程记录： 1.病人自觉症状，心理活动、睡眠、饮食情况的变化，原有症状、体征的变化和新症状的出现，并发症