病历书写基本规范及常见错误剖析绪论.ppt

1、手术名称和诊断记录不当 错误示例 术前诊断：腹部肿块原因待查：淋巴瘤？拟施手术：剖腹探查术。 术后诊断：同术前；实施手术：同术前。 评析 本例术中发现肠系膜上有一个5cm x 6cm x 4cm大小的肿块有完整包膜，即将其切除，病理检查为畸胎瘤；因此，术后诊断不能“同术前”，而应该是肠系膜畸胎瘤，实施手术不是剖腹探查术，而是肠系膜畸胎瘤切除术。由于检查手段的约束，术前诊断不清，施行探查类手术，经过探查，明确了诊断，并做了具体器官、组织的切除或活检术，诊断有了确切依据，这时手术名称和手术后诊断均应作相应更改，不能“同前”。 2、切除标本描述过简 错误示例 将病灶切除，标本送病理检查。 评析 对于手术中切除的标本，应详细描述其形状、大小、表面及剖面情况，与周围脏器的关系，不可简单从事，不进行具体描述。 3、缝合途径过简及缝线种类未交代 错误示例 清点器械、敷料对数，留置伤口引流管，依次关闭切口。 评析 本例应对伤口引流管的具体种类、留置位置，切口缝合途径和缝合线种类具体描述。 会诊记录 会诊记录：指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书定的记录。 内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。 申请会诊记录：应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。 会诊意见记录：应当有会诊意见、会诊医师所