12.卫生部临床药师培训试点基地 申报表..docVIP

附件2： 卫生部临床药师培训试点基地 申 报 表 单位名称 通讯地址 邮政编码 传真 联 系 人 联系电话 E - mail 二○○六年七月  填表说明 1、由医院直接申报时，不再填写参加单位；由高等学校组织组织所属临床医院联合申报时，高等学校为“申请单位”，相关临床医院为“参加单位”； 2、“负责人姓名”栏中应填写牵头单位负责人。 3、“临床药师培训计划”请用附件形式另行附上。本表中只填写“临床药师培训计划”要点，内容应简要介绍申请单位拟接受的参训人员数量、专业方向、培训内容、时间安排、培训方式等。 4、“医院基本情况”栏内容应按照“第二批卫生部临床药师培训试点基地申报与评审工作方案”中对临床药师培训试点基地条件的要求填写，可另附相关资料。 5、表中各栏需填写内容较多时，可另行撰文附后。 6、各单位可自行复印附表《卫生部临床药师教育培训基地人员情况表》，详细填写临床药师教育培训试点基地负责人及各位临床药师带教师资情况（临床药师每人填写一份，临床医师不填写）。 7、申报表由省卫生厅局科教处同意盖章后报送中国医院协会药事管理专业委员会。地址：北京市西城区西直门南大街2号成铭大厦A座6S；邮编：100035；联系电话：010Email：yaoshi66@；联系人：颜青、李喜西。 卫生部临床药师教育培训基地申报表 申请单位 参加单位 通讯地址 邮 编 传 真 电子邮箱 负责人姓名 职 务 电 话 电子邮箱 医院基本情况 请用附件，内容请按照“填表说明”第4条要求填写 现有专科临床药师情况（可用附件） 请用附件 临床药师培训工作领导小组组成名单 请注明参加人员的姓名、职务 带教组名单 培训方向 带教临床药师 带教临床医师 姓名 职称 姓名 职称 临床药师培训专业方向 临床药师培训计划要点 请按照“填表说明”第3条要求填写要点，完整的培训计划请用附件形式附后 医院 （或高等学校） 意见 盖章 年 月 日 省区市 卫生厅局 科教处 审核意见 盖章 年 月 日 专家指导委员会意见 盖章 年 月 日 卫生部 审批意见 盖章 年 月 日 备 注 附表 卫生部临床药师培训试点基地带教临床药师情况表 姓 名 基地负责人 □ 带教老师 □ 出生年月 学历、学位 职称/职务 工作单位 联系电话 邮 编 传 真 电子邮件 相关学历: 主要工作经历: 临床 药师 工作 简况 1、您开始进入临床参与一线药物治疗工作的时间： 年 月 2、您参加临床一线药物治疗工作的主要方式有： 3、您是否与医师共同参加对住院患者药物治疗的管理：□是 □否 4、您实际在临床参加一线药物治疗工作的时间描述： 每天 小时； 每周共计 天 5、您现在哪个临床专科参加一线药物治疗工作： 6、您在药剂科还承担哪些工作： 7、您所撰写的典型病例分析一份（所申报的带教培训方向专科病例分析）：请用附件 8、您参与临床一线药物治疗工作中还有哪些需要介绍的简况： 本人签字： ----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有---------------------------------------------- ----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有-----------------------------