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急性疼痛治疗 上海仁济医院 曹建国 一、急性疼痛的临床治疗原则 1.确定伤害性刺激的来源和强度 2. 明确伤害性刺激和其它痛苦之间的内在关 系,并进行相应的处理 3.建立有效的镇痛药水平，保证和维持镇痛 效果 4.根据病人的个体需要，定时评估和调整镇 痛方案 二、急性疼痛治疗常用的方法及特点 1.NSAIDS 口服NSAIDS适用于轻、中度疼痛，一 般术前口服,对患有消化性溃疡或肾脏疾 病的病人相对禁忌。此外该药还可加强 阿片类药物的镇痛作用 胃肠道外用药适用于中、重度疼痛，可 用于对阿片类药物禁忌的病人，可一定 程度上避免呼吸抑制和过度镇静 2.阿片类药物 口服与全身使用效果相同，病人一旦可以 耐受口服给药后即应开始口服阿片类药物 肌注曾经是全身给药的常规方法，但因注 射疼痛且药物吸收不可靠，所以应尽量避 免此种给药方法 皮下注射小剂量持续输注优于肌肉，但具 有注射局部疼痛及药物吸收不可靠的缺 点，需长期反复给药应避免此种给药方法 静脉注射是手术后常用镇痛给药方法之一， 可分次静注或持续输注，但需严密观测，可 能出现呼吸抑制 PCA可以使用静脉或皮下PCA，镇痛效果满 意且稳定，深受病人喜爱，但需PCA输注 泵；硬膜外或鞘内注射可为具备适应症的病 人提供满意的镇痛，也可使用输注泵，也可 能导致呼吸抑制，且有时会延迟发生，所以 需严密监测 3. 局部麻醉药 硬膜外或鞘内注射镇痛效果较好，联合 使用阿片类药物能提高镇痛效果，但可能出现低血 压、全身无力、麻木的副作用；周围神经阻滞如果 留置导管可延长镇痛作用时间，局部镇痛效果较 好，也可复合小剂量阿片类药物 4.经皮电刺激（TENS ）有效缓解疼痛并改善功能，需 专业人员及设备，可以用于药物镇痛的辅助治疗 5.教育/心理治疗 可有效缓解疼痛，让病人了解可能出 现的情况，需要医护人员的时间和耐心 三、NSAIDS药物 ㈠NSAIDS 的适应证、禁忌证与注意事项 NSAIDS单独使用可用于轻度一中度疼 痛镇痛 ,是世界卫生组织提出的第一阶 梯镇痛药物 可以辅助阿片类药物和区域麻醉使用 NSAIDS与其它镇痛药相比具有特殊的 作用机制,它主要作用于外周,而不是中 枢神经系统,所以可以作为其它镇痛药的 辅助用药 NSAIDS 的镇痛作用仅次于它的抗炎作, 后者导致前列腺素抑制,引起NSAIDS 的 一些主要副作用一即胃炎、胃穿孔、血 小板功能异常及肾损伤。 因此 ,NSAIDS 禁用于有消化性溃荡、胃 炎、 NSAIDS耐受、肾功能不全或出血 倾向病史的病人 鉴于这些原因 , 在肾脏手术、肝脏手 术、移植术、肌肉皮瓣植入术或接骨术 后的早期不建议使用NSAIDS, 因为它会 引起出血增加及愈合延迟 NSAIDS有确切的最高限度效应,在一个 特定点上增加药物的剂量水平,不但不能 增加镇痛作用 ,反而引起不能接受的副 作用 因此,注意避免两种或两种以上NSAIDS 同时服用,只有在一种NSAIDS足量使用 1-2 周后无效才更改为另一种 ㈡COX-1与COX-2 结构不同 ,功能特性有异 1971年环氧合酶(COX)理论, 解释了NSAIDS 的作用机制 20世纪90年代初,研究者发现,COX存在2种异 构体 ,起初人们以为 COX-1是生理性酶 ,维持 生理平衡,全是益处 ,COX-2是诱导酶或病理性 酶 ,参与炎症反应,全是坏处 由此期望有新型的、选择性COX-2 抑制剂 , 将COX-2 的作用全抑制, 而不影响 COX-1的 作用 1999年昔布类药物上市, 经过几年的临 床实践发现, 昔布类药物又引起了一些 临床新问题 ,其中包括昔布类药物引起 的心血管、肾脏等不良反应 因此,许多学者提出应对COX 理论进行 再认识。一方面 ,只抑制 COX-2,不