学期「免学费」补助申请表公立学校.PDFVIP

公立高中一年級新生、 103 學年度第 1 學期「免學費」補助申請表 (公立學校) 公立高職 二、三年級舊生適用 ※本項補助係教育部為各高級中等學校學生，減輕家長負擔之關懷措施 一、申請欄 科別 科 (學程) 學 生 姓名 學號 年 級 年 班 申請類別（請勾選其一） 申請條件 □申請免學費補助 家戶年所得在新臺幣148萬元以下 。 (續填二、基本資料欄及三、查調 ※由教育部向財政部財稅資料中心查調 資料欄 ) □ 不申請 已選擇其他學費補助或減免。 免填以下資料欄( ) ※不予查調 學生簽章 家長簽章 導師簽章 二、學生基本資料欄 出生年月日 年 月 日 身分證字號 電話 縣 鄉 村 路 段 號 戶籍所在地 鎮 里 巷 市 區 鄰 街 弄 樓之 原就讀學校 是否為重讀、 □是 (續填右列表格) 是否已 □是 (金額) 復學或轉學生 □否 請領補助 □否 科 別 科 (學程) 三、查調資料欄 是否為法 ※申請高中職免學費方案補助者，因 家 稱謂 姓名 身分證字號 存、歿 職業 定代理人查調家戶年所得所需，請填列 學生父 母或 法定代理人之基本資料，已婚學 戶 父 生則僅填列配偶基本資料。※若僅填 狀 母 寫父或母，或註明其中一方非法定代 況 理人，請提供新式戶口名簿 （記事欄 不可省略）等證明文件以供查驗。 學生特殊困難 (導師簽註意見並簽章) 注意事項： (一)103學年度第1學期家庭年所得查調統一採計101年度 (二已依其他規定領取政府公費就學補助或學費減免優待者，除相關法令另有規定外，不得依本要點規) 定申請補助。 (三請檢附戶口名簿正本乙份) 驗畢退還( )，必要時並加附新式戶口名簿包括記事( 影本及其他相關證明) 文件。(勾選「不申請」者免附) (四)本表所填各項資料及有關證