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青蒿鳖甲汤（辛凉合甘寒法） 吴鞠通《温病条辨》 药物组成：青蒿二钱 鳖甲五钱 细生地四钱 知母二钱 丹皮三钱 * 体会 1.类风湿关节炎，《金匮要略》谓之“历节病” 《金匮要略·中风历节病》：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐者，桂枝芍药知母汤主之。”、“诸肢节疼痛，不可屈伸，乌头汤主之。” 按：张仲景继《素问·痹论》之后为何又提出了“历节病”的病名呢？这是因为感受风寒湿病邪已深入骨节，病位在筋骨，与一般的痹病不同，是痹病的一种特殊类型。临床表现不但是骨节疼痛，而且它出现了周身关节疼痛、肿大，形体瘦弱，关节变形，说明病程时间长，病位深在筋骨。历节病包括了现代医学之痛风、类风湿关节炎、骨性关节炎、强直性脊柱炎、银屑病性关节炎、大骨节病等骨节肿胀、疼痛、功能障碍、变形的关节病。 * 体会 2.关节病属“痹热”，辨证为，热邪深入骨骱，阴虚内热证者，可用青蒿鳖甲汤加减治疗。 * * 一、使用银翘散效果不好的原因1、煎法不正确 吴鞠通《温病条辨》中强调“用之得法” （1）方名是银翘散，当然是散剂。“散者，散也。”它是发散在表的热邪。 （2）散剂煎煮。上杵为散，共168克，先煎鲜苇根20分钟，再用煎出的水去煎粗散。 （3）煎煮到何种程度呢？香气大出，即取服，勿过煎。 * 一、使用银翘散效果不好的原因2、煎服法不正确 吴鞠通的解释是“盖肺位最高，药过重，则病过所，少用又有病重药轻之患，故从普济毒饮时时清扬法”。 肺为五脏六腑之华盖，位置在中焦，主一身之表。治疗肺系的卫表热证，应当用辛凉轻剂来疏风清热，这类药物都不能煎煮时间过长，如果作成汤剂，药量就要重，煎煮时间势必过长，，就会导致轻扬辛散作用消失，造成味厚而入中焦。如果汤剂中的药量太轻，则力量不够，也达不到祛邪除病的目的。所以采用煮煎的方法，每次的药量不大，但每次都是新药，再增加服药的次数，使药物持续发挥作用，就可以达到疏风清热的作用。他这种做法是仿照普济毒饮的煎煮法，煮服频服，使药物始终在上焦肺系起作用。 * 勿过煎的原因分析 《温病条辨》：“肺经取轻清，过煎则味厚而入中焦矣。”就是说，病在上焦手太阴肺系，只有辛散、凉清、轻宣、味薄的药物才能入肺系。过煎的结果是使入上焦肺系，味薄辛散的作用消失了。辛味没有了，那就只剩味厚的苦味和甘味了，药的作用就不入上焦而入中焦了，病在肺而去治胃，所以就没有疗效。 * 一、使用银翘散效果不好的原因2、服法不正确 吴鞠通所说的：“病重者约二时一服。” （1）病重是指体温高，咳嗽重。 （2）二时即现代4个小时，“日三服，夜一服”就是24小时服4次； （3）“病不解者，作再服”，也就是说，第一天病情未解除，第二天仍按前一天的服法继续服药。 * 一、使用银翘散效果不好的原因2、煎服法不正确 吴鞠通的解释是“盖肺位最高，药过重，则病过所，少用又有病重药轻之患，故从普济毒饮时时清扬法”。 肺为五脏六腑之华盖，位置在中焦，主一身之表。治疗肺系的卫表热证，应当用辛凉轻剂来疏风清热，这类药物都不能煎煮时间过长，如果作成汤剂，药量就要重，煎煮时间势必过长，，就会导致轻扬辛散作用消失，造成味厚而入中焦。如果汤剂中的药量太轻，则力量不够，也达不到祛邪除病的目的。所以采用煮煎的方法，每次的药量不大，但每次都是新药，再增加服药的次数，使药物持续发挥作用，就可以达到疏风清热的作用。他这种做法是仿照普济毒饮的煎煮法，煮服频服，使药物始终在上焦肺系起作用。 * 一、使用银翘散效果不好的原因3、因剂型药量不够 银翘解毒丸加入羚羊角粉，称为羚翘解毒丸。 （1）药量少，药力不够。 可采用首次加倍。 （2）蜜有甘缓作用，辛味被制，作用减缓。 可加生姜汤。 * 二、达原饮 吴又可《温疫论》 厚朴、槟榔、草果、黄芩、甘草、知母、白芍。 雷少逸宣透膜原法 厚朴、槟榔、草果、黄芩、甘草、藿香、半夏、生姜。 俞根初柴胡达原饮 厚朴、槟榔、草果、黄芩、炙甘草、枳壳、柴胡、青皮、桔梗、荷叶梗。 薛生白湿热阻遏膜原方 厚朴、槟榔、草果、黄芩、炙甘草、柴胡、青皮、桔梗、荷叶梗、藿香、苍术、半夏、干菖蒲、六一散。 * 膜原 关于膜原的部位，薛生白云：“膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实为半表半里。” 可见，膜原居半表半里，其证即为半表半里证。其临床特点是寒热往来。 临床上是先恶寒较甚—湿浊阻遏，阳气不能外布。 * 达原饮方解 吴氏对其配伍的解释：“槟榔能消能散，除伏邪，不疏利之药，又除岭南瘴气；厚朴破戾气所结，草果辛烈气雄，除伏邪盘踞。三味协力，直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原，是以为达饮也。热伤津液，加知母以滋阴；热伤营气，加白芍以和血，