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张琪教授专方治肝炎后肝硬化经验 作者： 孙元莹 王暴魁 姜德友　　黑龙江省名老中医张琪教授经过大量临床实践，总结肝炎后肝硬化的病机为正虚邪实，正虚即肝虚、脾虚、肾虚，邪实即气滞、瘀血、痰浊、蓄水、湿热毒邪内蕴，正虚与邪实相互交织，错综复杂，变证百出，远非常规一方一药所能奏效，尤其是求治于中医的大多为西医多方治疗无效的病人，因此张老治疗本病多用大法复方，消补兼施。对于肝炎后肝硬化，表现以脾大为主，腹胀满，胁肋胀痛，食少纳呆，张老通常以柔肝软坚与清热解毒和用，以自拟之软肝化癓煎治疗肝炎后肝硬化，屡用屡验。组成：柴胡20g，白芍20g，黄芪30g，青皮15g，虎杖20g，郁金10g，茯苓20g，人参15g，山芋15g，枸杞15g，炙鳖甲30g，公英30g，五味子15g，白术15g，茵陈30g，黄连10g。本方取法鳖甲煎丸之意，原方用于治疗久疟、疟母。疟母为久疟积于胁下结成痞块，张老认为实则为脾肿大，鳖甲既有软坚散结之功，又有滋阴清热之力，脾大型肝硬化大多出现五心烦热，舌红，脉细数等阴虚症候，故以鳖甲为首选，辅以青皮、郁金、虎杖、柴胡疏肝理气、活血化瘀。参芪益气，白术健脾，白芍养阴，山芋、枸杞补肾。全方配伍，消补兼施，以期达到“补而勿壅，消而勿伤”的效果。除此以外，肝硬化临床往往还伴有邪热内蕴症候，如口苦咽干、五心烦热、尿色黄赤、巩膜黄染等故加入公英、大青叶、茵陈等清热解毒之品。　　病例：李某，男，62岁。脾大型肝硬化，脾大平脐，面色黧黑，体质羸瘦，肝掌，蜘蛛痣，手足心热，齿龈出血，鼻衄，腹胀纳少，无腹水，大便1日1行，小便色黄，舌质红，舌苔白厚，脉沉弦数。化验显示，白细胞1.4×109/L，红细胞2.43×1012/L，血红蛋白71g/L，血小板45×109/L，白蛋白25.7g/L，谷丙转氨酶125.3IU/L，谷草转氨酶82.2IU/L。辨证为肝胆血瘀，无力运化，湿邪困脾，郁而化热，水湿与邪热交互为患。以软肝化癓煎为主加减化裁，服药90余剂，B超显示脾脏已缩至正常，脾厚3.6cm。化验，血常规白细胞4.1×109/L，红细胞3.5×1012/L，血红蛋白101g/L，血小板126×109/L，白蛋白30.4g/L，转氨酶（-）。身体无明显不适。　　张老一再强调，肝炎后肝硬化，证型并非是固定不变的，固守一方一药的治疗，往往不能切合病情。另外，本病的病程大多呈现虚实寒热错杂，必须多法联用，才能达到事半功倍的效果。多法联用即在一法之内，补益肝肾，疏肝理气，益气健脾，清热解毒，活血化瘀熔于一炉，同时用药各有侧重。　　张老并不局限于传统的理法方药，主张中西药理汇参，衷中参西。对于肝硬化腹水的治疗，张老认为利水消肿虽为治标之举，但也是一个不可忽视的重要法则，利水消肿药可以起到西药利尿剂的作用，而无酸碱失衡、电解质紊乱之弊，可以消除水肿，减少血容量，降低动脉压，减轻心脏负荷。但张老一再反复强调，应用中药的原则必须是以中医理论辨证论治为主导，现代药理研究作参考，决不能用西医理论指导用中药。目前针对慢性肝炎以及肝炎后肝硬化病变指标的中药筛选，无疑对进一步提高中医治疗此种疾病的疗效是大有裨益的，但是同时也带来了负面效应。大量临床观察表明，针对某一指标大量堆砌大量相关药物，不仅大多无效，而且常常加重病情。　　对此，张老根据长期多年大量临床实践，将常用的现代药理研究的特异性药物按中医理论进行归类辨证使用。　　1.抗病毒 ?（1）清热解毒药：白花蛇舌草、大青叶、板蓝根、公英、败酱草、山豆根、半枝莲、半边莲、双花、连翘等。（2）清热祛湿药：茵陈、栀子、黄芩、黄柏等。（3）活血化瘀药：丹参、丹皮、赤芍、虎杖等。（4）补益药：黄芪、何首乌、巴戟天等。　　2.利胆退黄 （1）清热祛湿药：茵陈、山楂、苦参等。（2）活血化瘀药：丹参、郁金、赤芍、虎杖、姜黄等。　　3.降低转氨酶 （1）清热解毒药：垂盆草、大青叶、板蓝根、公英、败酱草、山豆根等。（2）清热祛湿药：茵陈、苦参、龙胆草等。（3）活血化瘀药：丹参、丹皮、赤芍、桃仁、郁金、茜草、泽兰等。（4）其他药：五味子、鸡内金、三七等。　　4.提高血清白蛋白、降低球蛋白 （1）益气药：党参、黄芪、白术、灵芝等。（2）养血药：三七、当归、熟地等。（3）补肾药：冬虫夏草、黄精、淫洋藿、巴戟天等。　　5.调节免疫 ?（1）增强免疫功能主要以扶正药为主，如补气药要之黄芪、灵芝、人参等；温补肾阳药之补骨质、肉苁蓉等；滋阴药如女贞子、麦冬、沙参等；补血药如当归等。（2）抑制免疫反应功能药以祛邪药为主，如清热解毒药之白花蛇舌草、大青叶、公英、山豆根、半枝莲等。活血化瘀药之丹参、桃仁、赤芍等。　　6.抗肝纤维化??（1）活血化瘀药：丹参、桃仁、赤芍、红花、王不留、穿山甲等。（2）柔肝养阴药：枸杞子、沙参、麦冬等。（3）其他：冬虫夏草、黄