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陳 述 書 申立人 印 第１ 経歴等 １ 過去１０年前から現在に至る経歴を古い順に書いてください。 時 期 □自営 □勤め □アルバイト □その他 就職先 （会社名など） 地位 ・仕事内容 年 月 ～ 年 月 □自営 □勤め □アルバイト □その他 年 月 ～ 年 月 □自営 □勤め □アルバイト □その他 年 月 ～ 年 月 □自営 □勤め □アルバイト □その他 年 月 ～ 年 月 □自営 □勤め □アルバイト □その他 年 月 ～ 年 月 □自営 □勤め □アルバイト □その他 ２ 現在の仕事は何ですか。 □ 無 職 □ 自 営 □ 勤 め □ アルバイト 就職 （起業）した時期 昭・平 年 月 勤務先 地位 ・仕事内容 給料 ・収入 月 ・年 約 万円 ボーナス 年 約 万円 ＊最近２ヶ月分の給与明細書のコピーと、源泉徴収票または区役所発行の課税証明書 （所得控除の 記載があるもの）のコピーを提出して下さい。 ＊現在、事業を営んでいる人、または過去２年以内に事業を営んでいたことがある人 （会社の代表 者を含む）は事業 （事業内容、負債内容、従業員の状況など）に関する陳述書と、自営の場合は 過去２年分の所得税の確定申告書のコピーを、会社代表者の場合は過去２年分の事業年度分の確 定申告書および決算報告書のコピーを提出して下さい。 ３ 過去に離婚をしたことがありますか。 【 ある ・ ない 】 昭・平 年 月 （相手の名前 ） 昭・平 年 月 （相手の名前 ） 離婚の際に、財産分与 （夫または妻に財産をあげたり、その借金を肩代わりしたことなど）をした ことがありますか？ 【 ある ・ ない 】 相手の氏名 対象物 金額 円 相手の氏名 対象物 金額 円 □ 不動産が対象となる場合には、登記簿謄本を提出して下さい。 第２ 生活状況等 １ 家族や同居人を書いて下さい。 氏 名 関 係 年齢 同居／別居 職 業 （月収） ２ 現在の住居の状況を書いて下さい。 ア 賃貸／社宅／寮 １ヶ月の家賃 円 敷金 円 イ 自己所有の家屋 ウ 親族所有の家屋 所有者 関係 エ その他 ＊アに該当する人は、賃貸借契約