院友入住申请表入住规则.PDFVIP

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2017-07-28 发布于江苏
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院友入住申请表入住规则.PDF

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院友入住申请表入住规则

收表日期:_____________ 收表職員:_____________ 志蓮安老服務院友入住申請表入住規則 (私院 ) 申請者個人資料 : (長者) 請填妥整份表格( ) 姓名：中文全名( ) (英文全名) 出生日期：身份証號碼：性別：年齡：能操方言：籍貫：住址：請貼上申請人近照一張 _________________________________________ 可後補獨居與_________同住在醫院_______ ( )    電話：入住原因: 聯絡人 : 姓名：身份証號碼：與申請人關係：職業：住址：電話：電郵 : 近親聯絡次序姓名年齡關係職業電話 2 3 4 介紹人可選擇填寫與否( ) 姓名： (先生/女士) 與申請人關係：電話：備註：請翻後頁並填寫資料( ) 第 1頁，共 2頁表格編號：F.SW.101B 修訂日期：May 2016 申請入住類別請( 適合者可選擇多項: 寫上心水排序/ ) 單人房二人房三人房四/五人房長者申請人財政狀況- 可選擇填寫與否( ) 生果金長者生活津貼普通高額傷殘津貼/ 綜合援助金家人支援      長者申請人 -社會背景教育程度:__________ 宗教:__